功能失调性子宫出血
●概述
西医
功能失调性子宫出血是由内分泌失调所引起的子宫内膜异常出血,简称功血。临床上以阴道不规则流血,甚至出现贫血为其特征。本病属非器质性疾病,一般分为无排卵型和排卵型两大类。无排卵型比较多见,约占80%~90%,常发生在青春期和绝经期;排卵型功血多见于中年妇女。
正常月经有赖于下丘脑--垂体--卵巢轴系统的相互调节及制约,大脑皮质控制下丘脑的功能。任何内外界因素干扰了此系统的完整性均可导致功血。功血的发病机理,主要为性腺内分泌失调,而不同时期发病机理亦不相同。因本病是激素失调引起的子宫异常出血,故多采用性激素及止血药治疗。对出血量多或反复出血的已婚妇女用刮宫疗法止血。这些方法虽有一定的治疗效果,但远期疗效尚不满意。
中医
功能失调性子宫出血病属于中医学中“崩漏”证的范畴。《诸病源候论》中立有“崩中漏下候”。书中指出:“冲任之脉虚损,不能约制其经血,故血非时而下”。《景岳全书·妇人规》云: “崩漏不止,经乱之甚也”。可见崩漏即是阴道不规则流血。来势急骤,忽然暴下,称之经崩;来势缓者,淋漓不断,谓之曰漏。二者常交替出现,互相转化。崩漏的主要表现是阴道流血,临诊时务必抓住流血的性质及全身症状,细心体察,辨证施治。中医学认为,本病的发生主要是由于冲任损伤所致。各种原因引起的血热、肾虚、脾虚、血瘀等均可伤及冲任二脉,冲任损伤,不能约制其经血,故血从胞中非时而下。
●中西医结合治疗的原则与方法:
一、快速止血治标,继用中药治本
对流血量多的患者,已婚者应行刮宫术,未婚者可用复方已酸孕酮2ml,苯甲酸雌二醇2mm肌注,6~24小时内可止血。以后,按复方已酸孕酮2ml,每周1次作为维持量,连用4周停药。血止或血量减少后,可根据临床表现,辨证施治。血热者宜清热固冲,气虚者当健脾益气固冲,肾虚者可补肾固冲,血瘀者用祛瘀调经之法,澄源固本。这种方法采用了西医治疗止血迅速、中医药疗效稳固持久的各自优势,在出血这一标证缓解的同时,给中药治本创造了有利的时机和条件。这种中西医结合的治疗方法,发挥了中西医的长处,近期、远期疗效都比较满意。
二、益气固冲止血药与抗纤溶药物联合应用,治疗青春期功血
青春期功血患者,临床上多数表现为阴道不规则流血、淋漓不断或伴有贫血,其他症状均不明显。单用西药或中药疗效都不理想。青春期功血的流血特点,多为流血量多、淋漓不断。由于大量或长期出血,气随血脱,治疗上宜益气固冲止血;另外,功血病人血清及月经血中纤维蛋白裂解产物增多,抑制了内膜螺旋动脉顶端闭合及凝血过程,造成出血量多,用抗纤溶药物往往收效。故本病可采用益气因冲止血和抗纤溶药物联合治疗。益气固冲止血方法以固冲汤为基本方化裁而成。方药;白术20g,黄芪35g,龙骨20g,牡蛎20g,白芍25g,茜草15g,海蛸15g,棕炭25g,地榆炭25g,侧柏炭15g,大蓟15g,红鸡冠4Og,续断20g。水煎服。云南白药1g,日3次用上药冲服;抗纤溶药物:止血环酸0.4g加入10%葡萄糖液40~50ml,静脉注射。也可用安络血10mg,日2次肌注,或安络血片10mg,日3次口服。两种疗法同时应用。这种中西医结合方法治疗青春期功血,疗效较好。
三、扶正益气与支持疗法结合,增强机体抗病能力
长期或大量出血并伴有贫血的患者,身体虚弱,正气不足,摄血无权,冲任不固,故表现为流血不止,长期不愈。因此,要扶护正气,增强机体的抵抗力,这是治疗本病的基础,也是非常重要的手段,即所谓"正气存内,邪不可干"。扶护正气:一般选用十全大补汤(丸)、八珍汤、人参养荣汤(丸)、归脾汤、人参归脾丸;支持疗法:采用小剂量,间断输给新鲜全血,每次100~200ml,每周1次,连用3周,两种方法同时进行。通过上述治疗,机体状态可以得到改善,在此基础上进行下一步治疗,多半奏效。
●中西医综合治疗
一般措施
1.注意营养,保证充分休息和睡眠。
2.出血期间应避免精神紧张、过度劳累或剧烈运动。
【西医治疗】
一、止血
1.刮宫术:刮宫后可以使流血量减少或停止。
2.性激素止血法
(1)炔诺酮(妇康片):止血效果较好,但对肝脏功能影响较大。用法:每次5mg,8小时1次口服,流血应在3天内停止,随后递减,每3天减少1/3药量,以后维持在每天2.5mg,到血止20天左右停药。如果流血量多,开始可用5~10mg,3小时1次,共服2~3次,流血量明显减少后,即改用8小时1次。
(2)已烯雌酚:每次2mg,8小时1次口服,3天内血止后,每3目逐渐递减1/3量,以后维持在每天1mg,从血止日算起连用20天。若恶心呕吐剧烈,可改用肌注苯甲酸雌二醇。
3.抗纤溶治疗
(1)止血芳酸:用法:每次0.1g,与葡萄糖、生理盐水混合,静脉注射或静点。
(2)6-氨基已酸:初次用量4~6g,加5~10%葡萄糖或生理盐水100ml稀释,10~30分钟滴完,以后用维持量,每小时1.0g为宜。
(3)止血环酸:用0.25~0.5g,溶于25%葡萄糖液20ml中静脉注射。口服:每次0.25g,每日3次。
(4)安络血:口服:每次2.5~5mg,每日3次。肌肉注射:每次5~10mg,每日2~3次。
二、纠正贫血
如血红蛋白<70g/L,阴道流血基本停止,即应纠正贫血,可输给新鲜全血,每次200ml,每周1次,连用2~3周。
三、控制感染
长期流血可引起贫血,因此抵抗力低下,易致感染;另外,流血容易导致生殖道逆行感染。所以控制感染非常必要。具体可选用广谱抗生素或抑制大肠杆菌的药物肌注或口服。
四、性激素疗法
(一)人工周期疗法
乙菧酚0.5~1mg,每日1次,从月经周期第5天开始使用,连服20日,从服药的第16天起加用黄体酮,每次20mg,每日1次肌注,连用5天,二者同时停药。2~3天后引起撤退性出血,可视为月经。再按上法应用,连用3个周期后停药。
(二)促进排卵疗法
一般用于功血患者月经周期基本形成之后,目的在于促使排卵,并能减少或防止该病复发。
1.氯菧酚胺:每天口服50~150mg,共用5天。第1~2周期应用小剂量,从每天50mg开始。正常的排卵效果发生在停药10天左右,但也有一部分延迟反应达20天左右。若停药20天无排卵征象者,则用雌、孕激素后半期撤药性出血法治疗,以免功血复发。流血第5天再开始第二疗程,第二疗程可增加药量,若2~3个疗程虽加量亦无排卵,可于中期停氯菧酚胺10天左右,加hCG5000~10000IU注射1~2天,加hCG条件为宫颈粘液呈典型羊齿状结晶,本周期的氯菧酚胺用量每日50mg时为宜。
2.绒毛膜促性腺激素(HCG)中期促排卵:适用于卵泡发育尚佳,有一定雌激素水平者。于月经周期第16~18天无排卵征象者,可肌注HCG5000~10000IU1~2天,如无排卵征象者,应于后期用雌、孕激素10天,引起撤药性出血,以免功血复发。
五、手术疗法
严重的功能失调性子宫出血,如流血时间长、量多、反复发作,经药物及其他疗法系统治疗无效、并伴有贫血者,可行子宫切除术治疗。
【中医治疗】
辨证治疗
1.血热
(1)虚热
症候:阴道不规贝流血,量少,淋漓不断,血色鲜红质稠,颧红,手足心热,舌红而干,脉细数。
治法:滋阴清热,止血调经。
方药:保阴煎加味。生地20g,熟地15g,白芍20g,山药15g,续断15g,黄芩15g,黄柏15g,甘草10g。流血淋漓不断者加侧柏炭15g,大蓟炭15g;颧红、手足心热者加麦冬15g,沙参15g,青蒿15g。
(2)实热
症候:阴道不规则流血,量多,色紫红,质粘稠,有块,面赤口渴喜冷饮,心烦少寐,舌红苔黄,脉数有力。
治法:清热凉血,固冲止血。
方药:清热固经汤加味。生地20g,地骨皮15g,黄芩15g,焦栀子15g,炙龟板15g,阿胶15g(烊化),牡蛎粉20g,地榆20g,藕节15g,棕炭25g,甘草10g。流血量多者加贯众炭20g,芥穗炭15g;血中有块者加蒲黄炭15g;面赤口渴、心烦少寐者加青蒿15g。
2.肾虚
(1)肾阴虚
症候:阴道不规则流血,时多时少,或淋漓不尽,色鲜红,头晕耳鸣,五心烦热,夜寐不安,舌质红,苔少或无苔,脉细数。
治法:补肾滋阴,止血调经。
方药:左归丸加减。熟地20g,山药20g,枸杞15g,山茱萸15g,菟丝子15g,鹿角胶15g,杜仲20g,龟版胶15g,女贞子15g,旱莲草20g。流血淋漓不止者加茜草15g,侧柏炭15g,荷叶炭15g,地榆炭25g;五心烦热、夜寐不安者加麦冬15g,银柴胡15g。
(2)肾阳虚
症候:阴道不规则流血,量多或淋漓不净,色淡质稀,精神不振,面色晦暗,肢冷畏寒,腰膝酸软,小便清长。舌质淡,苔薄白,脉沉细。
治法:温肾固冲,止血调经。
方药:右归丸加减。制附子10g,熟地20g,山药20g,山茱萸15g,枸杞15g,菟丝子15g,鹿角胶15g,杜仲20g,黄芪30g,覆盆子15g,赤石脂10g。流血淋漓不净者加茜草15g,海蛸15g,棕炭25g;腰膝酸软、小便清长者加续断20g,益智仁15g。
3.脾虚
症候:阴道不规则流血,量多,色淡质稀,神疲懒言,面色萎黄,动则气促,头晕心悸,纳呆便溏,舌质淡,苔薄白,脉弱。
治法:补气摄血,固冲止血。
方药:固冲汤加减。白术20g,黄芪30g,龙骨20g,牡蛎20g,白芍25g,茜草15g,海蛸15g,棕炭25g,地榆炭25g。神疲懒言、动则气促、头晕心悸者加党参25g,山药20g;纳呆便溏者加莲子15g,神曲15g。
4.血瘀
症候:阴道不规则流血,淋漓不断,量时多时少,血色紫暗,质粘稠有块,小腹疼痛拒按,血块下后痛暂减,舌质紫暗,或有瘀斑瘀点,脉沉涩。
治法:活血化瘀,止血调经。
方药:四物汤加味。熟地20g,当归15g,川芎15g,白芍25g,炒蒲黄15g,桃仁15g,丹皮15g。血色暗有块者加红鸡冠40g,腹痛者加元胡15g,益母草30g。
专方验方
l.地榆苦酒煎:生地榆250g,苦酒(即米醋)1000ml,浸泡7天,去渣留液待用,每次30ml, 1日3~4次口服。适用于久漏不止患者。
2.止血灵:补骨脂3g,赤石脂2g,共为细面,1次服用,每日3次口服。适用于肾阳虚久漏不止者。
3.复方四炭汤:棕炭25g,贯众炭25g,艾炭15g,蒲黄炭15g,当归15g,白芍15g,生地25g,阿胶15g(烊化)。加水2000ml,煎至600ml,每次200ml,日3次口服。适用于各型功血患者。
中成药治疗
1.宫血宁胶囊:具有缩宫止血之功效。主治子宫出血疾病,适用于功能失调性子宫出血。流血期间,每次1~2粒,1日3次口服;出血严重者,1次3~4粒,每日4次口服,宜饭后服用。
2.人参归脾丸:具有益气健脾功能。在妇科范围内主治崩漏带下、月经不调等症,适用于气虚型崩漏。每次1丸(9g),每日3次口服。
3.云南白药:具有止血之功效。在妇科范围内主治崩漏、月经过多等症,适用于各种证型崩漏之流血不止者。每次0.5~1g,每日2~3次口服。
●非药物疗法及其它治疗方法:
针灸
1.患者双手取半握拳位,于双手第2、3掌指关节之间凹陷处取穴。
针法:直刺1~1.5寸,捻转至有酸胀麻或电击感,每日1次。
2.取关元、三阴交、隐白为主穴。虚热者加内关、太溪穴;实热者加血海、水泉穴;脾虚者加脾俞、足三里穴。每日针1次。
饮食疗法
1.人参大枣乌鸡汤:乌鸡1只,人参20g,大枣20枚,加水2000ml做汤(为3天量)。每次200ml每日3餐,10天为一疗程。
2. 排骨菠菜汤:猪排骨(或羊排骨)500g,菠菜500g,将排骨加入3000ml水中,煮40分钟,加入菠菜,煮沸5分钟后待用,分3次食用,1日内服完,连用半月。
上述食物疗法适用于血止后体虚者。
其它
物理疗法
用平流电刺激乳房、背部疗法,或红外线照射乳房部,通过神经反射至中枢,调整内分泌功能,改善月经周期。每日治疗1次,每次15~20分钟,停止流血后,再做 2~3次。
●中西医结合治疗经验及最新治疗进展
1.中西医结合治疗功能失调性子宫出血病疗效观察
目的:为了探寻治疗功能失调性子宫出血病(功血)高效且副作用小的方法。
方法:将112例青春期功血患者及38例育龄期功血患者各分成3组。A、A'组采用孕激素治疗,B、B'组采用孕激素及中药(出血期以滋肾养阴方为主:当归炭、白芍炭、蒲黄炭、牡丹皮炭、贯众炭、藕节炭、生地黄炭、陈棕榈炭、阿胶珠、陈皮、续断、制香附各9克,艾绒炭1.5克,续断15克;血止后以补肾祛瘀方为主,调整月经周期,促进排卵:丹参、赤芍、续断、菟丝子、女贞子、墨旱莲、蒲黄炭、侧柏炭、薯莨各12克,阿胶15克,肾虚加鹿角霜10克,肉苁蓉12克。日1剂,水煎服,连服15-20剂)结合疗法;C、C'组采用中药疗法(同上)。结果:痊愈率:青春期功血患者A组12.50%、B组60.00%,C组21.78%;育龄期功血患者A'组28.57%,B'组61.54%,C'组27.73%,各组间经统计学处理,A、B间比较P<0.05,B、C间比较P<0.05,A、C间比较P<0.05;A'、B'间比较P<0.05,B'、C'间比较P<0.05,A'、C'间比较P>0.05。结论:中药与孕激素结合治疗功血,具有高效及副作用小的特点,且能增强肾上腺皮质功能,对间接调整机体的内分泌功能起到良好作用。(河北中医.1999,21(1)47-48)
2.雄激素配合中药治疗青春期功能失调性子宫出血疗效分析
参考:右江医学.1998,26(4)226-227
3.中西医结合治疗更年期功能失调性子宫出血46例
目的:观察中西医结合治疗更年期功能失调性子宫出血的临床疗效。
方法:患者均用丙酸睾丸酮25MG,肌注,每天1次,连用3-5天,合用其他止血药,如止血敏0.25g,肌注,日二次,氨甲苯酸0.2g入50%葡萄糖液30ml内混合缓慢静推,日二次。止血后用孕、雄激素控制月经周期,并于预计下次出血前8天开始肌注黄体酮10mg及丙酸睾丸酮10mg,日一次,共5次,连用二周期。治疗组加服中药续断旱莲汤(续断、旱莲草、山茱萸各30g,女贞子15g,血余炭、炒蒲黄、藕节炭各10g,仙鹤草15g,甘草5g),水煎,日一次,分2次服用。出血停止后继用四君子汤加味(党参20g,白术15g,茯苓12g,紫河车6g,阿胶10g(烊化冲服)炙甘草3g),水煎日一剂,分两次服,连服10剂。以后每次月经干净后10天用上方,连服3疗程。结果和结论:治疗组46例,对照组37例,痊愈30、17,显效8、5,有效5、3,无效3、12,总有效率93.5%、67.6%。两组经统计学处理,疗效有显著性差异(P<0.05)。治疗组疗效明显优于对照组。 (湖南中医杂志.1998,14(4)42-43)
4.中西医结合治疗功能失调性子宫出血
目的:观察中西医结合治疗功能失调性子宫出血的临床疗效。
方法:本组108例与对照组100例,均用雌、孕激素序贯疗法,刮宫、抗贫血、止血剂、宫缩剂。本组并用党参、黄芪、补骨脂、阿胶、艾叶、当归、白芍、三七、地榆炭、茜草各10g,海螵蛸20g,甘草3g。日1剂水煎服,用至血止。均1个月为1个疗程,用3个疗程。结果:两组分别治愈24、4例,显效48、22例,好转32、46例,无效4、28例,总有效率96.63%、72%(P<0.01)。结论:西医治疗用于迅速止血,控制周期;中医治疗补中益气, 养阴调经,缩短出凝血时间,调整自身功能和调节能力,有效地巩固治疗效果。(实用中西医结合杂志.1998,11(1)77)
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