系统性红斑狼疮

●概述

西医

系统性红斑狼疮（简称SLE），是一种可侵犯全身多系统的自身免疫性疾病。本病多发生于青年女性，临床症状多种多样，反复发作，以关节肌肉、皮肤、肾脏等为主要累及组织或器官。

近年来由于从免疫学和免疫病理学的发展，证实了本病免疫学上一系列变化或畸变，将它作为结统组织病，有异常体液和细胞免疫反应的确切证据，并确定是“免疫复合病”的原型，因为免疫复合体的抗原多是自身抗原，因此SLE可认为是一侵犯很多系统的自身免疫病。过去认为此病治疗困难、预后差，近来由于对此病有了较深的认识，尤其是将新的实验检查方法应用于诊断和指导治疗，发现了许多不典型、轻型和早期的病例，加上治疗方法的改进和增加，以及各种类狼疮病因的发现、避免或及时消除，在国内外还应用中西医优化方法治疗，使很多病人得到早期诊断、及时治疗，使重要器官免受侵犯或减少损害，从而显著改善了预后。近10余年来，5年存活率已从70％提高到90％以上。随着免疫学、免疫病理学、分子生物学、药理学等学科的深入研究和迅猛发展，相信这一难治性疾病的预后将会有进一步的改观。

SLE的病因仍未完全阐明，然而是否为单一因素引起值得考虑。本病可能是多因素综合征，因为第一，SLE可能是各种不同因素引起的共同发病机制的表现；第二，病因学可能是多方面的；第三，SLE可能不是一个独立疾病，是各种不同病原物质引起的症状和体征之组合。

SLE患者对各种自身抗体反应的临床表现和预后不同，如对dsDNA的反应特征是低补体血症、肾小球肾炎，且预后不良。而对RNP的反应是雷诺现象、手指肿胀、多浆膜炎，和较轻的病程。对高滴度Sm则有显著光过敏皮疹、轻度关节炎。当核抗体阴性、细胞浆抗体阳性时，临床反应表现为光过敏皮炎。补体缺乏者也可发生SLE，但无抗核抗体，表现为过敏皮疹。上述现象表明可能为多病因引起同一疾病的亚型，但也可能是对抗体的不同反应。SLE的动物模型研究也说明上述结论。即SLE是一个综合征，而不是一个病。

总之，任何有关SLE的病因学，必须能解释SLE疾病的各种现象。慢性病毒感染可作为第一个病因学来考虑。正是由于SLE的病因不是单一的，故单一因素治疗方式的考虑常是失败的。

中医

根据本病的症状描述，似归属于中医学“痹证”、“阴阳毒”、“鬼脸疮”等范畴。主要由于正虚毒热外侵，体内阴阳失衡所致。

中医无红斑性狼疮病名，但根据系统性红斑狼疮的临床表现，散见于如阴阳毒、血风疮、颧疡颧疽、面发毒、面游风、日晒疮等记载中。其内脏病变则见于水肿、虚损、喘息、血证、关格等各类证候中。中医认为本病主要由于先天禀赋不足而致阴阳失调。《灵枢·顺气一日分为四时》讲：“夫百病之所始生者，必起于燥湿、寒暑、风雨、阴阳、喜怒、饮食、居处”。本病阴阳失调为纲，燥、湿、寒、暑、风、雨、饮食、居处等均起一定作用。《素问·生气通天论》言：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度，……阴平阳秘，精神乃治”。《阴阳应象大论》言：“阴胜则阳病，阳胜则阴病。阳胜则热，阴胜则寒。……喜怒不节，寒暑过度，生乃不固。故重阴必阳，重阳必阴。”又说：“阳胜则身热，腠理闭，喘粗为之俯仰，汗不出而热，齿干以烦冤……阴胜则身寒汗出，身常清，数栗而寒，寒则厥……此阴阳更替之变，病之形能也。……审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡”以上记载说明阴阳平衡不生疾病，若不平衡则生阴阳偏胜偏衰的疾病。《金匮要略》所载阴阳毒病实为阴阳偏盛偏衰的一种类型，如“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。……升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。……升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之”。《医宗金鉴》注云：“异气者，……此气适中人之阳，则为阳毒，适中人之阴，则为阴毒”。中医认为不论阳毒阴毒，总有体质素虚的基础。其后因各种因素导致阴阳失衡，而邪毒乘虚而入，表现为“阴”者为阴毒，表现为阳者为阳毒。阴阳之间又可变化，故曰“阴阳毒无常也”，也说“各得中则和”。即在治法上以“中”为主，调节阴阳为原则性治法。但有邪毒时应以药石以攻邪，邪去正乃复。邪去后正未复时还需调节阴阳扶正以祛邪。总之中医对红斑性狼疮的认识与西医对本病的认识精神上是一致的。即西医主要着眼于免疫调节失衡方面，实质上也是阴阳失衡。本病有遗传体质因素也即是中医的禀赋不足。西医认为红斑狼疮有病毒感染，非但是潜伏存在也可急发，且发作时咽痛是一特殊征候，可因之而急剧死亡。

●中西医结合治疗的原则与方法

（一）中西医治疗方法应根据不同病期和病情综合考虑，针对具体问题进行结合运用，再根据临床效果或反应，不断调整治疗方案。以下内容可供参考。

1.中西药物协同作用

本病急性发作期病情危重时，应首选激素冲击疗法或口服较大剂量的激素，同时配合中药清热解毒重剂。至病情基本控制；转入慢性活动期时，激素逐渐减量，配合中药托里化毒、扶正祛邪。出现脏器损害者，激素可与免疫抑制剂合用，同时配合中药益气养阴、豁痰化瘀、虫类搜剔、调整阴阳制剂。以上情况，中西药物在整个疾病治疗过程中可起到协同作用，增加药力，增强疗效。

2.中西药物互补作用

急性发作期或严重脏器损害时，应用西药快速起作用，迅速控制病情；慢性活动期、缓解稳定（非活动）期以中药为主，细心调理，巩固疗效，防止病情复发。疾病初期病情不重者，可单用中药或单用西药治疗，如单独应用某一方法有效，可不必复加另外的治疗方法。慢性期患者出现各种不适症状，而实验室检查无明显异常、无激素及免疫抑制剂应用指征者，可用中药辨证施治，对症处理，减轻痛苦。长期服用激素患者在激素减量后，出现皮质功能低下的状态，可用中药温阳补肾、益气养血治疗，也可加用促肾上腺皮质激素。长期服用激素或免疫抑制剂的患者，可用中药扶正培本，增强体质，调节免疫，预防继发感染。

3.中药减轻西药副作用

长期应用激素的患者可出现阴虚阳亢征象，此时可用中药滋阴潜阳降火法以减轻激素的这种副作用；长期应用免疫抑制剂可出现骨髓抑制、免疫低下等副作用，可用中药补肾健脾益气养血以增强免疫功能、对抗骨髓抑制和升高血象。

4.慎用有毒中西药物

当出现肝肾功能损害时，应禁用有毒的中西药物，如雷公藤制剂、昆明山海棠等；LE肾炎时应尽量避免使用速尿、消炎痛及中药木通、泽泻等；贫血患者输血应慎重考虑。

（二）SLE中西医结合治疗的原则、矛盾及方法

1.SLE中西医结合的治疗原则

取中西医之所长而各去其短，这一原则也应用于SLE的中西医结合治疗。什么是中医药治疗SLE的长处，什么是其不足，是治疗SLE时医师在治前所必须知道的。同样西医药治疗SLE治标多于治本，中医药治疗SLE治本多于治标。对重危及（或）加杂合并症的SLE的治疗，西医药缓解病情的速度优于中医药。但是从长远观点看，西医药诱发SLE恶化的机会多于中医药，尤其是治疗狼疮肾的肾性高血压的降压药、抗细菌病毒感染的抗生素等。

2.SLE中西医结合治疗中的治疗矛盾

治疗矛盾在各种疾病的治疗中均会出现，但在SLE的治疗中尤其突出，至SLE晚期这一治疗矛盾更加明显。由于SLE治疗中的矛盾很多，不能一一列举，今以抗生素的应用为例说明。如前述SLE以“本虚”为重要表现，有人认为即是SLE的本质。本虚易致各种感染，尤其是细菌感染。细菌感染后外来抗原增加更导致自身免疫紊乱，B细胞兴奋，自身抗体增加使疾病恶化。因此，必须应用抗生素以控制感染。然而，最常用而有效的青霉素族类抗生素本身会诱发狼疮恶化。此时，这一治疗矛盾的解决，即是权衡利弊与得失。要估计或预测是感染对SLE恶化的危害大抑是抗生素对SLE恶化的危害大，两者的得失如何。如果患者对青霉素有迟发过敏反应，则青霉素的危害大，反之则可试用青霉素以观察治疗后的反应。另一解决矛盾的方法为换用其他抗生素，如氯霉素、氟嗪酸等。其他常用于治疗SLE的抗高血压药物如巯甲丙脯酸、利血平等，以及利尿剂、速尿、双氢克尿塞等也是易引起治疗矛盾的药物。

3.SLE的中西医结合治疗及方法

近年来从西医药和中医药或中西医结合方面的治疗方法学上进行了系列探索和研究，预后己有较显著改观。然而由于皮质激素类药物和非甾体抗炎药的副作用促使患者病情恶化甚至死亡者并不少见。在SLE中西医结合的领域中，由于片面夸大了雷公藤近期疗效的优点，忽视了它对肝、肾、骨髓以及免疫系统的远期不可逆性毒性损害。加上肾肝损害临床表现隐蔽，尤其是慢性肾功能不全，一般仅用尿蛋白和血肌酐、尿素氮作为检测指标，实际上是不可靠的，应该作内生肌酐清除率作为判断的可靠指标，然而一般市县级医院不作常规开展项目，一旦发生肾肝损害以至氮质血症、尿毒症时则治疗已无良法。而腹腔透析或肾移植耗资巨大更不便开展。因此，系统性红斑狼疮不单纯是治疗问题，而是治中有防、防中有治，必须强调防治相结合。尤其强调各内脏损害的早期发现，一旦发现，许多药物应慎用或禁用。在SLE急性发作或严重合并夹杂症病情危急者，中医药不能迅速控制。合并严重感染或败血症的病例，汤药和丸剂也不能迅速控制，仍需应用抗生素。中医药在调节免疫、扶正祛邪方面起重要作用，祛风抗敏清热解毒法也是中医的一大特长，对非细菌感染性高热不用抗生素有时可起立竿见影之效。因此、除上述国内各单位对SLE采用中西医结合治疗方法外，作者近年来在原辨证加辨病的基础上结合SLE的发病机理、病理变化、基础免疫、中西药临床药理、药物相互作用等多方面，按中西医结合取各自所长而避其所短的治疗原则，在辨证、辨病、辨病期、辨病机、辨病理生理、辨主要矛盾等方面综合考虑，制订出切实可行，即能达到治疗最优化而药物副作用又最小的治疗方案。

根据近年来危重复杂多脏器损害SLE的治疗经验，初步认为中西医结合治疗确能使某些难治的SLE病例转危为安，并有较好的远期疗效。今将我们近年来对难治及（或）危重型SLE中西医结合治疗的原则方法及体会简要介绍如下：

（1）SLE急性发作或加剧恶化期，临床上排除夹杂感染的热象时，首选甲基强的松龙脉冲治疗，静脉推注40～8Omg每日或隔日1次，病情特别严重者可加至每日或隔日120mg。至病情稳定减量并延长间隔时间，如每周2次。一般10次为1疗程，病情不稳定者可继续第2疗程，不强求每一一疗程完成。病情稳定即可改为培他米松每日3～4mg口服。如无反跳现象且有激素副作用出现时改为强的松或强的松龙口服每日10～15mg，分2～3次服。在用激素期间加用中医清热解毒、凉血、祛风、养阴治法。如阴虚火旺明显者加重滋阴及清肝泻火药如生地、知母、黄芩、龙胆草、青蒿等。由于有中药同时应用，故在撤激素量时无需按前述逐步缓慢方式，可较迅速减量，并在中药中注意加入代替激素的中草药，如菟丝子、白花蛇舌草、甘草等。如有激素撤除综合征出现，可酌情加用益肾、壮阳及对脑垂体前体前叶促肾上腺皮质激素起促进作用的中药，如甘草、仙灵脾、葫芦巴等。

（2）SLE多脏器损害，病程迁延，夹杂症多而严重且激素已用至最大量，并为造成难治合并症的重要因素时（如较严重的骨质疏松症、高粘滞综合征合并多脏器血管内不全栓塞或血栓形成、血营炎综合征、两极综合征等），则在治疗加杂症的同时，迅速撤除或撤减激素量。用中医益肾、壮阳，活血化瘀、清热解毒、通络活络等法治疗。

（3）SLE多脏器损害，尤其发生心肌炎及严重心律失常者，往往对症治疗的西药如心得安、异搏停等有加剧病情的作用，因此可用中药清心火、益心阳、养心阳、养心阴药物如黄连、黄芩、玉竹、人参、五味子、麦冬，苦参之类。少量温阳药可起引火归原强心之效。如熟附片、桂枝等可试用。

（4）自身免疫性疾病中排异现象和免疫耐受阈降低是普遍存在的，SLE是经典的自身免疫病，上述特征更加显著。对异体物质，尤其是抗原、半抗原、蛋白、氨基酸等输入免疫原性物质更加敏感，还包括食物中的蛋白类，血源性生物制品如转移因子、干扰素、白蛋白、ATP、辅酶A等，还有血浆、红细胞、血小板、白细胞、第八因子等均可能引起不同程度的免疫性反应而加剧SLE病情。作者在1980～1981年用血浆蛋白输入治疗SLE低蛋白血症患者，均有不同情况的恶化反应，有部分患者因之而死亡，且输入后的反应有的是即刻的，有的是延迟的，如发生严重的蛋白尿及肾功能损害或血管炎加剧，或迟发发热反应等，这些反应和（或）恶化的病情，即使停止再输入病情也不易缓解，常发生治疗困难。因此必须预防为主，尽量不用输入免疫原性物质治疗，否则即成为难治和易致死亡的重要因素之一。同样，易发生变态和（或）过敏反应也是SLE的一重要特征。可是，这一点尚未引起国内外学者充分重视。且引起上述反应的临床现象复杂多变，因之而发生死亡者并不少见。作者所经治病例原属病情基本稳定者，1例因服左旋咪唑致粒细胞缺乏并发喉头过敏感染性水肿窒息死亡，1例因服消炎痛发生变态反应致急性再生障碍性贫血及肝性黄疸，经抢救后脱险，1例因食河蚌发生过敏性休克而抢救无效死亡。总之，在作者治疗的500余例SLE中，不少因过敏反应而使病情恶化。因此，对SLE的过敏性反应问题应予以深入研究，可能这一问题的解决会对SLE的治疗有所裨益。

（5）SLE发病机理中慢性持续病毒感染已成为公认引起免疫紊乱的重要因素之一，且在激素或（及）其他免疫抑制剂治疗中临床上观察到易招致病毒感染，在SLE急性期可见到干扰素大量增加，因此抗病毒的中医辩病治疗有助于免疫紊乱的改善。在病毒感染期，应在辨证的基础上配合应用抗病毒中草药常可使病情得到缓解，药物有金银花、连翘、柴胡、厚朴、蒲公英、菊花、黄芩、桂枝、防风、鱼腥草、白头翁等。

（6）SLE患者发热的原因不是单一的，单纯从SLE本身的病变引起发热考虑，会招致严重后果。如作者一病例，SLE长期发热不退，在上海某医院诊治认为SLE本身所致，加大激素剂量。转苏州后，认为有潜在败血症可能，减激素量，减量过程中因某种原因请皮肤科会诊，均认为激素量不够，乃予以强的松龙冲击治疗，不久即在腰椎旁发现多处脓肿，血培养、骨髓培养为金黄色葡萄状球菌，对多种抗生素耐药，虽投以大量先锋必霉素治疗，终于不治死亡。因此，在SLE发热时，必须详细分析发热的原因，并探索该患者引起发热各因素间的相互关系。尤其是对治疗药物，不论中西药均应考虑可能引起发热。某些易致敏的西药如肼苯哒嗪、青霉素、心得安等也可引起发热。故对可疑引起过敏性发热的或引起类狼疮综合征的药物应予撤除或停用。停用某一可疑药物后观察是否该药引起的发热，必须根据该药在体内的半衰期、肾脏排泄功能和该药半抗原形成抗原在体内消失的时间综合判定。如假定是青霉素引起的发热，则观察时间至少1周，肾功能不良者时间更长。除西药引起发热外，某些含植物蛋白中药也会引起发热，如单纯按辨证用药的观点，则发热始终不会消退。作者曾遇一类狼疮综合征患者，发热达6个月之久，对各种中西药物均有发热反应，最后仅用乌梅、甘草二味，发热逐渐消退而痊愈。未再发作。如何判定是否过敏，可用该药化为水剂，包括中药煎剂，在服前作10cm直径以上皮肤涂敷试验，观察15分钟，如无反应，则引起过敏发热的可能性较小，因为皮肤反应并非绝对可靠。

（7）长期服用激素或反复间歇应用激素时间的患者，减激素后可出现皮质功能低下。此时临床多见形寒肢冷、食欲严重减退、气阴不足、脉络瘀阻、面色紫暗、恶心、呕吐等现象。除可应用促肾上腺皮质激素外（注：注意ACTH本身致敏），中医治则为温肾、益气、养血、滋阴、活血，可用熟附片、肉桂、仙灵脾、菟丝子、葫芦巴、甘草、茯苓、百合、青蒿、黄芪、枸杞、丹参、川芎、赤芍等、至缓解期则除维持量隔日强的松口服外可加用益气、滋阴，佐以健脾、温肾法增强体质，间歇酌加祛风清热类药防止复发或继发感染。

（8）严格掌握中西医结合的给药时机，选用切实可行的中西医结合治法，使中西药物相得益彰，互补长短。

危重病例，在无细菌感染的前提下，甲基强的松龙脉冲疗法与大剂量清热解毒、祛风抗敏类药物同用，必要时加用免疫抑制剂如环磷酰胺等，有血瘀现象或血管炎并发时可试用抗凝剂如尿激酶或中医活血化瘀法治疗。

养阴药与激素同用。从中医理论上看激素为阳药或温肾壮阳类药，临床使用后出现的副作用症象也属于阳性阴耗、阴虚阳亢。因此根据辨证原则加用滋阴类中药如生地、玄参、知母既可滋阴潜阳缓解阳亢症状，又可免疫抑制。

临床SIE组型与中西医应用及其他疗法时的注意点：SLE各脏器或系统损害形成不同组型，如肾型、心脏型、关节型、血液型、脑型、外周神经型等，用中西医及其他疗法时均需考虑治法与系统损害的关系，尤其是与该损害脏器病理生理的契合。即中西药物的临床药理学、药物动力学与损害脏器病变间的相互关系。并权衡中西药物对该脏器或系统的利弊得失，尽量从优化考虑。如肾型SLE，可发生肾性高血压、肾小管损害、肾小球各种类型病变、肾病综合征、肾脏继发性尿酸或结晶性损害、血管炎性损害、肾紊血管紧张素性血流减少性损害等。此时用药则需考虑肾病变时的各种假说或理论，如小管小球反馈假说、矫旺失衡假说、残余完整肾单位理论、超滤过理论、肾小管高代谢理论等，将这些理论或假说有机地与临床中西医药物应用结合起来。举例如狼疮肾损害引起的肾性高血压，虽然其引起高血压的主要机理是血紧张素肾素的增高，然而血容量和肾上腺素等其他因素也引起高血压。如按主要机理应用巯甲丙脯酸，即血管紧张素肾素转化酶抑制剂治疗是可以控制肾性高血压且应该疗效良好、然而根据大量统计说明，2/3以上的患者肾功能进行性恶化而至肾功能不全，甚至尿毒症。我们自己的经验也是如此。其原因因篇幅有限不详细赘言。我们的体会是应用益肾活血健脾祛风滋阴并抑制脑下垂体反馈促使肾上腺轴各靶腺亢进的药物（中药）较巯甲丙脯酸有效，且能改善肾功能。这些中药如杜仲、白花蛇舌草、丹参、川芎、黄芩、玄参、决明子、仙灵脾等。选择其他西药控制狼疮肾性高血压时还应避免能恶化狼疮类药，如利血平、甲基多巴、肼苯哒嗪、降压灵等均应禁用。罗布麻类，因它释放组织胺似亦在禁用之列。可供选择应用的钙通道阻滞剂如心痛定、消心痛类虽然从理论上说有疗效，然而实际应用效果不佳。根据作者经验以可乐宁类较好，再配合上述中医药联合治疗。此外，一旦发生肾功能不全、衰竭时，根据残余完整肾单位功能理论，不论结合肾小管-小球反馈理论及阴阳平衡阈值和范畴的理论，不论矫正酸中毒及（或）电解质调整均应根据“微调优化”治则进行。除非在特殊情况下一般不用过去教科书上所述的调整方法。如按常规用药则必然增加残余肾单位的负荷，进一步造成肾脏的不可逆损伤。在发生狼疮肾病性严重浮肿时，西药的利尿剂如速尿、双氢克尿塞类药物，实际上是肾小管吸收抑制剂，不是真正的增加肾血流的利尿剂。因此持续大量应用有害而无利。尤其是可引起肾小管损伤和急性间质性肾炎更加重肾损害。其他能缓解发热但又造成肾血流减损的药物如消炎痛炎非甾体抗炎剂，因抑制前列腺素合成使肾血流减少也应少用或禁用。对肾有损害的利尿中药如木通、泽泻类也应少用或禁用。其他如发生肾性贫血者，输血应慎重考虑，因输血会加重免疫反应，供给外来抗原及免疫复合物，如无急症情况，尽量不用。肝脏损害病例同肾损害一样，也必须考虑药物从肝解毒的机理。如雷公藤及昆明山海棠类具毒性的中草药应禁用。发生脑损害者必须根据发生前后的情况加以判断，是否损害单纯由SLE病变引起。其他加杂因素应予重视，尤其是大量激素用后发生脑隐球菌性感染，或由于输血浆或大量应用青霉素后引起的过敏性脑炎或反应性脑膜脑炎，往往在停用致敏的输入源性血制品或半抗原性抗生素后病情会逐步好转，如再加用祛风、抗敏、活血类中医药治法，可加速病情缓解。作者近治疗数例SLE脑病，实际上均由上述原因引起，经中医药治疗后痊愈。

总之，SLE的中西医结合疗法是根据不同病情、病期、夹杂合并症的有无等具体情况具体考虑，在考虑治法中中西两法和药物均需融会贯通，同时在应用中又要根据临床效果或反应不断地修正治疗方案，并严密注意用药剂量的个体化，尽量达到最优化而使病情得到缓解及痊愈。其余有关SLE中西医结合治疗问题见病案举例中的讨论内容。

●中西医综合治疗

【西医治疗】

SLE确诊后，可将其分为只有皮肤、关节、浆膜等受累的轻型和有重要脏器受累的重型。另外，进一步分为活动期和缓解期，根据不同的型和期进行相应的治疗。

（一）轻型SLE的治疗

轻型SLE病例是指病情较轻，无重要脏器或系统受累，临床仅表现为低热、皮疹、关节炎或关节痛、脱发、浆膜炎症及血清学异常的患者。治疗原则是对症处理。一般应用非甾体抗炎药、抗疟药、小剂量激素，或根据病情联合用药。

1.非甾体抗炎药

此类药物具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用。对于轻型SLE患者出现低热和持续性关节病或关节炎时，可应用非甾体抗炎药。常用药物：

阿司匹林0.3～0.5g，每日3～5次。

消炎痛25mg，每日2～3次；或用栓剂100mg分2次入肛，以减少胃肠道副作用。

布洛芬0.2～0.6g，每日3次或芬必得0.3g，每12小时1次。

扶他林25mg，每日3次。

以上药物口服时，均应在饭时或饭后服，以减轻胃肠道刺激症状。对于一过性关节痛一般无需处理。

2.抗疟药

有抗光敏感和稳定溶酶体膜作用，对控制光敏感和轻度关节炎有效。

羟氯喹0.2～0.6g，每日1－2次。

氯喹0.125～0.25g，每日1－2次。

开始数周内剂量可稍大，待症状控制后，可改为隔日服药维持。此类药最大毒性是视网膜损害，当氯喹积累总量达200g或羟氯喹达450g时应停药，以防眼部中毒。一般应于服药后6个月做眼底检查一次，以后每隔3个月复查眼底。

3.小剂量糖皮质激素

对于轻型SLE出现低热、关节痛、皮疹等，应用非甾体抗炎药及抗疟药无效时，均可加用小剂量皮质激素。一般用强的松，每日15～30mg。

4.联合用药

关节病应用非甾体抗炎药无效时，加用抗疟药往往有效，如患者已经应用皮质激素，也可加用抗疟药；发生浆膜炎症时，如应用激素治疗后不缓解，可加用阿司匹林等；对发热、胸膜及心包炎症用阿司匹林加羟氯喹无效者，可再加消炎痛。消炎痛对发热、胸膜炎、心包炎特别有效。

5.治疗并发症

有些SLE发热是由于感染引起，此时不宜用皮质激素而需应用抗菌素治疗。如关节发生无菌性坏死而出现关节痛，应立即将激素减量或停用，并给予适当处理。

（二）重型SLE的治疗

1.口服激素疗法

（1）激素的用法：根据病情轻重不同，采用相应的剂量。一般先从小剂量开始，如不能有效地控制病情，再加大用量。中等剂量（强的松40-60mg）分3次口服的方法较为常用。病情严重者，可一开始就用大剂量（60mg/d以上），有的甚至达300mg/d，但时间不宜长，待病情稳定后，逐渐减量。病情缓解时，一般采用激素维持量（ 10～15mg/d）隔日给药的方法，即 20-30mg，隔日早晨顿服。值得提出的是，隔日疗法对狼疮肾损害有益，可改善肾功能，改善肾小球损害的病理变化，降低死亡率。另外，隔日疗法可减轻激素的副作用，但疾病活动期不宜采用。

（2）激素减量的原则：

①从大剂量减为中剂量时宜快，从中剂量减为小剂量时宜慢。

②无主要脏器累及者减量速度可较快，疾病活动期，尤其是有重要脏器损害时减量速度宜慢。

③减量时出现明显的乏力、关节痛或病情复发时，应维持现剂量或恢复甚至大于原剂量，直至症状消失后再缓慢减量。

④对病情恶化者应用大剂量每日分次服用，病情控制后逐渐减次减量，最后改为隔日应用。

⑤隔日给药法适用于病情稳定、维持治疗的患者。隔日给药时未给药日出现发热或关节痛，可采用激素与非甾体抗炎药隔日交替给药的方法。另外，加用羟氯喹有助于激素减量。

（3）维持治疗：激素减量以至停药并不是治疗的最终目的。如果患者有激素应用指征，在不出现明显副作用的前提下，可以用维持量较长时间以控制疾病复发。维持量为每日10mg，用20mg隔日给药的方法服半年，逐渐减至隔日15mg继服半年。如病情无反复，实验室检查正常，第二年可减为10mg隔日1次，再服半年后渐减至隔日5mg。如第二年仍未缓解，可考虑停药。

（4）使用激素的注意事项：大剂量激素每日分次服用其治疗效应最大，但副作用也最大，而短效制剂48小时给药一次的方法副作用最小。所以最佳治疗方法是寻找药物最大疗效和最小副作用的交叉点。长期应用激素，其副作用往往是难免的。所以，应用激素前要掌握应用指征，除外禁忌症。激素应用过程中，注意体重、血压、血糖、血钾等变化，及时补充蛋白质、维生素、钾和钙离子等。

2.冲击疗法

（1）适应症：

①LE肾炎肾功能迅速恶化者；

②SLE中枢神经系统损害出现狼疮性脑膜炎或严重脑实质病变者；

③SLE血液系统受累出现严重的溶血性贫血者。

（2）用法：甲基强的松龙（MPSL）1g，溶于5％葡萄糖注射液250ml中，于1小时内滴完，每日1次，连续3日。然后口服强的松40～100mg/d，症状缓解后逐渐减至维持量。

使用冲击疗法前必须仔细除外各种细菌感染（包括结核）和霉菌感染，使用过程中要求病人相对隔离，保持病房清洁，加强护理，注意清洗口腔、皮肤、肛门等部位，防止感染。

3.免疫抑制剂

对于LE肾炎和SLE血液系统受系引起的血小板明显减少、出血较重、应用激素治疗无效或激素减量后又复发者，可加用免疫抑制剂治疗。

环磷酰胺（CTX）200mg，静脉滴注，隔日1次或3～7天1次，3周至3个月内用量为 2～4g。

6-巯基嘌呤50mg，每日3次。

苯丁酸氮芥 每日3－6mg，早饭前1小时和晚饭后2小时服用，连用数周，待疗效或骨髓抑制出现后减量。此药对LE肾炎疗效较好。

另外尚可选用硫唑嘌呤[1～4mg/（kg·d）]等。

此类药物单独应用效果不好时，可选其中一种与激素合用。当联合用药时必须严密观察，且不宜长期使用，防止因免疫功能低下引起严重感染。

4.血浆置换疗法

目的是去除血浆中的有害物质，如循环免疫复合物、血小板抗体以及其他异常蛋白、炎性介质等。适用于①病情急、重、危及生命者；②药物治疗效果不好或有禁忌症者。

（三）其他情况处理

1.盘状皮损

单纯盘状皮损可采用局部疗法，外涂皮质类固醇激素软膏，如肤轻松霜、去炎松霜或丙酸倍氯美松软膏等。必要时可口服抗疟药治疗。

2.雷诺氏现象

局部保暖、避免冷刺激；戒烟；防止情绪激动；禁用血管收缩剂。

【中医治疗】

辨证治疗

1.毒热炽盛

证候：高热不退，面部或皮肤红斑，关节疼痛，肌肉酸痛，乏力，口渴喜冷饮，烦热不眠。甚则神昏谵语抽搐或肌肤瘀斑瘀点、吐血、衄血、尿血、便血等。舌红或红绛，苔黄白或无苔少津、脉洪数或细数。

治法：清热解毒，凉血护阴。

方剂：银翘白虎汤加减。银花20g，连翘12g，知母10g，石膏20g，板蓝根15g，土茯苓10g，虎杖10g，蒲公英15g，丹皮10g，赤芍10g，生地12g，丹参10g，生甘草6g。

方解：方中取银花、连翘宣肺清热解毒为主药；知母、石膏甘寒清气不伤阴，板蓝根、土茯苓、虎杖、蒲公英重在清热解毒，助主药解毒之力，共为辅药；佐以丹皮、赤芍、生地、丹参凉血活血养营护阴；使以甘草既可解毒，又可调和诸药。

2.正虚邪恋

证候：长期低热或五心烦热、乏力懒言、关节疼痛、自汗盗汗、颧红；舌红少苦，脉细数无力。

治法；扶正祛邪，托里化毒。

方剂：托化芪蛇汤。丹参10g，山药30g，太子参15g，生地10g，枸杞30g，炙黄芪30g，生熟薏苡仁各30g，炒白芥子10g，乌梢蛇30g，土鳖虫10g，土茯苓10g，甘草6g。加减法：长期低热者，加银柴胡10g、地骨皮10g、关节疼痛者，加秦艽10g、威灵仙15g；自汗、心烦不寐者，加五味子10g、生龙牡各15g。

方解：方中以炙黄芪益气生津扶正固本，乌梢蛇走而不守搜剔化毒，共为主药；太子参、山药、枸杞、生地益气养阴，白芥子、土鳖虫豁痰化瘀，土茯苓清除余毒，同助主药扶正祛邪为辅药；丹参活血通络，薏苡仁健脾化湿为佐药；使以甘草解毒而调和诸药。

3.气阴两虚

证候：倦怠乏力，气短懒言，时有低热，面色无华，腹胀纳差，眩晕心悸，或浮肿。舌体胖质嫩，脉细无力。

治法：扶正固本，益气养阴。

方剂：托化固本汤。太子参12g、丹参12g 、南北沙参各15g、山药30g 、枸杞30g、生地10g 、 茯苓10g、山茱萸10g 、炙黄芪30g、薏苡仁30g 、炙甘草3g、大枣5枚。

方解：方中以太子参、沙参、黄芪为主药，益气养阴，扶正固本；以山药、茯苓、苡仁补脾益气，枸杞、生地、山萸肉益肾养阴为辅药；丹参活血化瘀通络为佐药；甘草、大枣调和药性为使药。

4.脏器损害

证候：肺部损害多由感染诱发，出现发热、咳嗽、咯血、气促、胸痛、关节痛等外感症状；心脏损害多表现为心悸气短、胸闷，多汗、舌淡、脉细弱或结代等心气阴两虚之症；肝脏损害多表现为胁痛、眩晕、失眠等肝阴不足或腹胀纳差便清等肝脾不调之症；肾脏损害多表现为形寒怕冷、面白无华、溲清浮肿、舌淡脉弱等肾阳不足之症。

治法：扶正固本或扶正祛邪。

方剂：以扶正固本汤为基础方。

加减法：肺损害者治宜宣肺解毒，上方加银花20g、连翘12g、桑叶12g、杏仁l0g、前胡10g、桔梗10g；心脏损害者，加麦冬12g、五味子10g、远志10g、生龙牡各15g；肝损害表现为肝阴不足者，加白芍15g、当归10g、女贞子15g、旱莲草15g、菊花15g；表现为肝脾不和者，加青陈皮各6g、白术l0g、茯苓10g、内金6g；肾损害者，加附子3-6g、肉桂l.5g。

专方验方

中医认为本病多由素体禀赋不足或后天失于调养，导致正气不足，气阴两虚，复受日光曝晒或感六淫邪气，毒热外侵引起。其证属本虚标实，气阴两虚为本，毒热外侵为标。

本病急性期或急性发作期，应注重清热解毒，常用银花、连翘、土茯苓、虎杖、蒲公英等。清热解毒务求效专力宏，但不可长期使用，因本病正虚为本，故勿滥用苦寒以致正气更伤，应中病即止。一待热退毒减，立即转入托化法治疗。托化即扶正祛邪托里化毒，扶正托里当益气养阴，常用太子参、沙参、炙黄芪、山药、生地、茯苓、枸杞子等；祛邪化毒之法为三：一是剔除顽痰，如白芥子、川贝；二是活血通络，如丹参、赤芍、丹皮、桃仁、红花；痰瘀得除，毒无依附，则易被正气驱散；三是虫类搜剔，以毒攻毒，善走易窜，针对经络血脉之邪，引药直达病所，如土鳖虫、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣等。至余邪已尽，正气虚惫之时，当扶正固本，益气养阴。必要时可用少量温阳之品，因本病常由毒热诱发，应用温阳之品应掌握好适应证，且用量不宜大，以免助火使病情复燃。

中成药治疗

（1）六味地黄丸：滋阴补肾。SLE慢性期患者可以长期服用。每服1丸，每日2次。

（2）金匮肾气丸：温补肾阳。用于治疗SLE肾损害时形寒肢冷、尿清浮肿等。每服1丸，每日2次。

（3）乌鸡白凤丸：补气养血、调经止痛。用于SLE患者气血两虚、月经不调诸症。SLE肝损害肝功能异常者可长期服用。每服1丸，每日2次。

（4）柏子养心丸：补心安神，益气养血。用于SLE患者心脏损害，心悸怔忡失眠等症。每服1丸，每日2次。

（5）雷公藤制剂（糖浆、片剂）：消炎解毒杀虫。可用于盘状红斑狼疮和系统性红斑狼疮。本药有大毒，使用时注意防止急性中毒和肝肾功能损害。有肝肾功能异常者禁用。

（6）昆明山海棠片：可用于治疗SLE。副作用较轻，对减少激素用量和减少激素副作用有一定作用。肝肾功能损害者慎用。每次2-4片。每日3次，l个月一疗程。

（7）青蒿制剂：根据抗疟药治疗红斑狼疮的原理，有人用青蒿制剂治疗盘状红斑狼疮效果不错。

●非药物疗法及其它治疗方法

推拿按摩

慢性期患者出现各种不适症状时可辅以自我保健按摩。如安神法、健胃法、宽胸理气法、腰部保健法等。

饮食疗法

1.土茯苓糖水（《中国药膳大辞典》）

土茯苓30－50g，白糖或红糖适量，加水煎汤饮用，每日1剂。清热解毒除湿。可以用于本病急性期或慢性活动期。

2.山药枸杞粥（《中国药膳大辞典》）

山药30-60g，枸杞子20-30g，粳米100g。前二味煎水取汁，再加粳米煮成粥，早晚食用。滋补肝肾，益精明目。用于肝肾不足，腰背酸痛、头晕眼花等症。本病后期可长期服用。

●中西医结合治疗经验及最新治疗进展

目前认为SLE发生发展涉及复杂的免疫机理。遗传因素和雌激素代谢异常在该病的发生中起着关键性作用，被称为红斑狼疮素质。由于该病明显的遗传倾向和好发于女性的特点，有人推想其有关的基因位于性染色体上。又由于该病主要发生于育龄期青年女性，所以人们推测其发生与雌激素及其代谢紊乱有关。现小鼠实验模型已经证实，雄激素可抑制疾病过程，而雌激素则起促进作用，而雌激素的影响是通过免疫机理来实现的。Cohen等发现，雌激素有抑制和减弱T抑制细胞和单核-巨噬细胞系统功能的作用，导致免疫平衡失调。另外，有资料表明，性激素紊乱是使SLE病人NK细胞活性低下的因素之一。病毒感染、紫外线辐射、使用某些药物、锌、铜、铁、锰等微量元素的缺乏是SLE主要诱发因素，这些因素均导致机体免疫功能紊乱从而诱发或加重疾病。在治疗方面，有人用蝮蛇抗栓酶0.5－0.75单位加入液体中静脉滴注，（每日1次，15天一疗程）同时口服泼尼松（1mg/（kg·d），病情控制后减量）观察，显效时间、有效率和显效率均优于单用泼尼松组。

在中医药研究方面，多数认为本病是在正气不足基础上由热毒诱发，大多分为毒热炽盛证、阴血亏虚证、毒热攻心证、邪热伤肝证、肾阴亏虚证等辨证论治，并在治疗中注重清热养阴和活血化瘀法的运用。比较有代表性的如上海陈湘君认为本病阴虚为本，邪热为标，本虚标实，并有气血瘀滞、气阴两伤等变化，但阴虚内热是关键。故用滋补肝肾之阴、清解内蕴热毒之中药制成小复方制剂治疗活动性SLE，与激素对照组比较，中药组效果较理想。通过治疗前后免疫指标的对比，说明滋阴解毒法对SLE免疫紊乱有调节作用，推测可能是通过TH与T8之间功能平衡这一反馈调节而达到抑制抗体生成或治疗疾病的目的。河南刁金生等从SLE诸多微观病理变化受到启发，认为本病病机是湿邪阻滞，气滞血瘀，用燥湿祛瘀法自拟狼疮康复汤（苍术、白鲜皮、大黄炭、玫瑰花、凌霄花、丹参、水蛭、黄芪、青蒿等）为基础方，结合辨证（分为毒热炽盛证、阴虚内热证、肝肾阴虚证、邪热伤肝证、脾肾阳虚证、风湿热痹证）加减用药治疗本病。另外，也有人用中西医药结合的方法治疗，如福建郑京等用中药凉血活血加激素冲击疗法治疗，也有一定疗效。

●预后

过去认为此病治疗困难、预后差，近来由于对此病有了较深的认识，尤其是将新的实验检查方法应用于诊断和指导治疗，发现了许多不典型、轻型和早期的病例，加上治疗方法的改进和增加，以及各种类狼疮病因的发现、避免或及时消除，在国内外还应用中西医优化方法治疗，使很多病人得到早期诊断、及时治疗，使重要器官免受侵犯或减少损害，从而显著改善了预后。近10余年来，5年存活率已从70％提高到90％以上。随着免疫学、免疫病理学、分子生物学、药理学等学科的深入研究和迅猛发展，相信这一难治性疾病的预后将会有进一步的改观。