消化性溃疡病

●概述

西医

胃与十二指肠溃疡又称消化性溃疡病。由于溃疡的形成和发展与酸性胃液、胃蛋白酶的消化作用有密切关系，所以称为消化性溃疡。因为溃疡主要（88％～99％）发生在胃与十二指肠，故又称胃与十二指肠溃疡。本病为常见病、多发病，总发病率约占人口的10％～12％，可发生于任何年龄，但轻壮年为多，男性多于女性，两者之比约为3：1，若防治不当可引起大出血、胃穿孔或幽门梗阻等严重并发症。

诊断标准

根据本病慢性反复发作的病程及具有节律性的上腹部疼痛，一般可以作出初步诊断X线钡餐检查尤其纤维胃镜检查有确诊价值。

中医

根据本病临床上以慢性周期发作并有节律性的上腹部疼痛为主要表现的特点，属于中医学"胃痛"、"胃脘痛"、"心下痛"等症的范畴。

●中西医结合治疗的原则与方法：

就近年来现有的资料来看，中医和中西医结合治疗溃疡病的疗法可归纳如下几点：

1.应用中药治疗溃疡病，确有良好的近期效果，溃疡愈合率自50％～90％不等（55.8％～96％）总的有效率则达90％～100％，对一些病情迁延、顽固难治疗的溃疡病，亦能取得较好效果。溃疡愈合率为36％，中药治疗的特点是：临床主要症状改善快，且较稳定。周兰等曾对比临床疗效与胃镜观察、治疗后溃疡病的愈合的过程，经分析认为疗效结果大致相似，但提出胃镜观察能更精确反映中药的疗效。

2.在中药治疗中，以辨证分型、按型固定方药并随证适当加减的方法，其疗效较不分型或单方单药好。

3.中药治疗效果，较一般制酸解痛剂的效果好，但与痢特灵和甲氰咪胍的疗效相似。

4.中西药结合组成复方治疗溃疡病具有综合协同的作用，经多种途径达到制酸、解痉、消炎、促进溃疡愈合的效果，例如应用204片（204片：元胡、海螵蛸、枯矾）和痢特灵治疗溃疡病180例，临床治疗162例，占90％，好转18例，占10％，有效率为100％，痢特灵加黄芪建中汤治疗溃疡病251例，并与西药常规酸疗法进行对比，经胃镜证实，中西药结合治愈率72.29％，西药组42.1％，两组有显著差异。

5.不论中药或西药，溃疡病的近期疗效还是满意的，主要的问题是经常反复发作，疗效不易巩固，例如甲氰咪胍治疗后半年至一年的复发率达30％～50％，长期应用西药，副作用又很大，因此，西药缺乏有效地防止复发的办法，中药对巩固疗效便显示出独到的优越性。从中医辨证论治的精神来看治疗脾胃虚寒的溃疡病，有溃疡龛影已愈合，但虚寒证的症状可能尚未完全消失，或者舌象或脉象明显改善，这时说明溃疡病尚未完全痊愈，若仅以溃疡愈合为标准，而中断治疗，则仍存在溃疡病复发的潜在因素，因此，在溃疡急性发作期治愈后或龛影消失后。仍需给予一般时间以健脾益气法为主巩固治疗，从调理脾胃、提高机体抵抗力入手，以期达到"脾旺四季不受邪"的状态，而提高机体抗溃疡病复发的能力。近年来通过现代药理学的研究，初步说明健脾益气的一些主要药物如黄芪、人参、白术、甘草等具有调理脾胃、促进消化吸收、增进细胞生长、促进溃疡愈合的作用。如黄芪有促进细胞代谢，增加机体免疫力的作用；人参有调节大脑皮层和植物神经系统的功能，以及具有抗疲乏，耐缺氧和增强体力的效果：白术有促进肠胃功能；甘草有解痉，改善血循环及协调诸药的作用；这些仅有不利于防止溃疡病复发而且对强化整个机体也有好处。

●中西医综合治疗

一般措施

本病应采取综合性措施，身心并重。

1.生活精神因素对消化性溃疡的发生、发展均有重要影响，因此乐观的情绪、规律的生活、劳逸的结合以及避免过度的精神紧张，无论在本病的发作期或缓解期均很重要。当溃疡活动期，症状较重时，卧床休息几天乃至1～2周，尤其对胃溃疡患者，常可使疼痛等症状缓解。较长时期不能缓解者，应怀疑并发症（如穿透性溃疡）的存在，或者病因仍在起作用（如精神因素），甚至可能并非本病。

2.饮食传统的细软、温和的饮食能促进溃疡的愈合的观念是缺乏理论和实践根据的。给十二指肠溃疡病人每1～2小时喝一次牛奶，并定时测定胃液酸度，发现明显高于一日三餐普通饮食的对照组。其原因在于牛奶中含钙和蛋白质较多，两者均可刺激胃体腺壁细胞和G细胞分泌较多胃酸和胃泌素之故。故消化性溃疡患者虽不忌牛奶，但牛奶决非本病之良药，关于消化性溃疡患者的饮食，现持下述观点：

①细嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀释和中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用；

②有规律的定时进食，以维持正常消化活动的节律；

③当急性活动期；以少吃多餐为宜，每天进食4～5次即可，但一但症状得到控制，应鼓励较快恢复到平时的一口三餐；

④饮食宜注意营养，但无需规定特殊食谱；

⑤餐间避免零食睡前不宜零食；

⑥在急性活动期，应戒烟酒、并避免咖啡、浓茶、浓肉汤和辣椒、醋等刺激性调味品或辛辣的饮料，以及损伤胃粘膜的药物；

⑦饮食不过饱，以防止胃窦部的过度扩张而增加胃泌素的分泌。

西医治疗

1.制酸药

制酸药可减低胃、十二指肠的酸度，缓解疼痛，促进溃疡愈合，分可溶性制剂与不可溶性二类。可溶性制剂主要为碳酸氢钠，因可致碱中毒，钠储留等，故多以小量其它制酸药混合给药。不可溶性制酸药可选用：

①氢氧化铝凝胶：每次10m1，每日3～4次；

②三矽酸镁：每次0.6g，每日4次；

③次碳酸铋：每次0.6g，每日4次；

④氧化镁：每次0.6g， 每日3次。或用复合制剂如胃舒散、胃舒平、复方甘铋镁、胃得乐。胃可必舒、胃疡宁、氧化镁碳酸钙片等。

2.抗胆碱能药

这类药有对抗乙酞胆碱作用，能抑制迷走神经而减少胃酸分泌，解除平滑肌和血管痉挛，改善局部营养和延缓胃排空时间，从而有利食物和制酸剂中和胃酸的作用，但其因延缓胃排空可引起胃窦部储留使胃泌素分泌增加，故不宜用于胃溃疡。这类药应配合抗酸药应用，以餐前30分钟～1小时和睡前各1次服药为佳。患有幽门梗阻、返流性食管炎、近期溃疡出血、前房狭窄性青光眼、前列腺肥大者忌用。常用的抗胆碱能药物有：阿托品、颠茄酊、普鲁苯辛、山莨菪碱、胃复安等。近年来新合成的哌仑西平（pirenzepine），对胃粘膜壁细胞和主细胞的主细胞的毒蕈碱型乙酞胆碱受体具有选择性抑制作用，可减少盐酸和胃蛋白酶原的分泌，从而降低胃液的活性。作用比阿托品强10倍，每次25mg，日3～4次，饭前半小时服用，溃疡治愈率达80％以上。

3.组胺H2受体桔抗剂

这类药能与组织胺竞争H2受体，消除组胺致胃酸分泌作用，目前常用：

①甲氰咪胍：每日3次，每次200mg，临睡前再服400mg，4～6周为一疗程。

②呋喃硝胺其抑制胃酸作用较甲氰咪胍强4～13倍，持续时间长。一般用150mg/次，每日2次， 连用4～8周。

③法莫替丁：其作用比呋喃硝胺强3～20倍，每次20mg，每日2次，用药8周，对胃溃疡、十二指肠溃疡治愈率达80％以上，且无甲氰咪胍的副作用。西药方面，目前国内以H2受体抬抗剂作为首选药，疗程一般2～3个月。由于溃疡病易反复发作，所以维持治疗是必需的，可选用1～2种非同类药物，但用胃酸中和剂或胃蛋白酶拮抗剂较为适宜，一般维持治疗6～12个月，少数病例需长期治疗。

4.酸泵抑制剂

如奥美拉唑（omeprazde，OMP）和兰索拉唑（1anzoprazde，LAN）多和甲硝唑及利福西生组成三联疗法，以治疗幽门螺旋菌阳性的消化性溃疡病。

5.胃蛋白酶抑制剂：

（1）硫酸支链淀粉（amylopectin sulfate）：每次250mg，每2小时一次夜间停服，溃疡愈合率62％，同时服普鲁苯辛，则须每日3～4次服药。

（2）硫酸铝（ulcerlmin sucrafatum）：每次1g，每日3～4次，于餐后二小时服，加服抗胆碱药效果更佳，此药能结合胃蛋白酶，并形成保护膜。

6.增强抗溃疡因素药物

（1）生胃酮：每次50mg，每日3次，能促进粘液的分泌并延长胃上皮细胞的寿命，对胃溃疡愈合率为70％～90％，对十二指肠溃疡疗效稍差、但同时有心脏病、高血压和肾病患者慎用。

（2）复方铋剂（三钾二枸橼酸铋剂）：能在溃疡面形成氧化铋的保护性薄膜，对胃溃疡愈合率高达90％左右。

（3）止吐灵：能促进胃排空，增进粘膜血流量并能增强幽门括约肌张力防止胆汁反流，对胃溃疡效果好，每日剂量为150～300mg，维持量为每次50mg，每日2～3次。

7.丙谷胺

  　每次200～400mg，每日3～4次，疗效似甲氰咪胍或稍低。

8.前列腺素（PGE2）除抑制胃酸分泌外还能增强胃粘膜屏障，按每公斤体重0.6ug计算剂量，溃疡愈合率约70％～90％左右。

9.胃膜素

  　每天2～2.5g，每日三次。

10.维生素U

为一半抗酸剂，每次50～100mg，每日三次，可同时并用普鲁苯辛及胃舒平。

11.其他

还有乙氧连氮、维酶素、胃肠道激素、乙烯雌酚等。

12.抑制幽门螺旋菌药物

一般认为，幽门螺旋菌对多种药物皆敏感，如对痢特灵、青霉素、四环素、红霉素、庆大霉素、头孢噻吩、甲硝唑、铅剂治疗都有效，对羟氨苄青霉素、克拉红霉素等更为敏感。目前趋向配合其他药物，组成三联疗法，或四联疗法，以取得更好的效果。

关于Hp，有人认为无Hp即无溃疡，但亦有人持怀疑态度，对Hp的治疗也已提到日程上来。20余种抗生素经过药敏试验及临床观察，以呋喃唑酮混悬液较好，Hp清除率为93％， 其次为羟氨苄青霉素混悬液，清除率为91％，羟氨苄片剂为68％，庆大霉素为56％，以上药物对Hp的根除率均不超过20％。故有多种二联疗法及三联疗的设计。二联疗法中以胶体铋+甲硝唑效果最好。141例患者有73％Hp得到根除。三联疗法中，165例患者接受胶体铅+四环素+甲硝唑，2周为1疗程，Hp根除率为89％，另有报道呋喃唑酮+甲硝唑+庆大霉素，Hp根除率为100％，但只有25例，尚须进一步观察。值得一提的是经过观察发现痢特灵是消除Hp、促进溃疡愈合及减少复发（3年只有8％）的有效药物。

中医治疗

中医治则归纳起来有如下方法：

（1）健脾法：包括健脾益气和温中健脾，常用方为四君子汤、理中汤、黄芪建中汤等。

（2）疏肝和胃法常用方为四逆散、逍遥散等。

（3）清肝泄热法：常用方为左金丸、半夏泻心汤等。

（4）活血化瘀法：常用方为血府逐瘀汤、隔下逐瘀汤。

（5）滋益胃阴法：常用方为养胃汤、六味地黄汤。

（6）收敛制酸法：常用方为乌贝散、锡类散及其改进方785，常用的单味药有甘草、川贝白芨、三七、大黄等。

辨证治疗

1.肝胃不和证，治以疏肝和胃，方用四逆散加减，举例：柴胡9g、枳实6g、小白芍129、陈皮9g、制半夏9g、元胡9g、乌贼骨18g、生甘草5g。

2.脾胃湿热证，治以清热化湿，方用小陷胸汤加减，举例：黄连6g（或黄芩9g）姜半夏9g、土茯苓15g、白术9g、陈皮9g、木香9g、佩兰9g、桃仁4g。

3.气滞血瘀证治以法瘀止痛，方用失笑散加减。举例：蒲黄9g、赤芍9g、元胡9g、川楝子9g、乌贼骨15g、侧柏叶12g、三七3g（分二次冲服）、阿胶9g、灶心土s0g、生甘草6g。

4.脾胃虚寒证治以温胃健脾，方用黄芪建中汤加减，举例：炙黄芪15g、桂枝9g、白芍12g、干姜9g、炙甘草9g、大枣四个、元胡9g、金铃子9g、吴茱萸9g、白术12g、茯苓15g。

●非药物疗法及其它治疗方法

针灸

一般采用辨证论治的方法：肝胃不和证，取足厥阴，阳明经穴为主，毫针刺，用泻法。取穴：中脘。

●中西医结合治疗经验及最新治疗进展

1.单味珍珠层粉，每日6g分四次口服，6周为一疗程，治疗溃疡病20例，并与安慰组（用淀粉）20例作对照，结果珍珠层粉组治疗后较治疗前的溃疡面积缩小43％，较安慰组的溃疡面积增加3％与愈合率15％有显著差异（P＜0.05）。表明珍珠层粉在提高溃疡愈合率和控制症状方面确有明显效果，锡类散600mg于早晚空腹时各服一次，一个月为一疗程，治疗溃疡病86例结果治愈77例，好转5例，有效率为95.4％）总有效率为89.97％。

2.单味陇马陆（民间称禅子虫）治疗溃疡病获效的基础上，进一步发挥中药复方制剂的优点，研制出新一代中成药愈清灵糖衣片（陇马陆、甘草、丹参、白芍、元胡、三七、白术、木香、香附）治疗溃疡病125例，治愈率为64.8％，好转率为18.4％；总有效率为83.2％。

3.溃疡汤（仙鹤草60g、七叶莲30g、白芍、炙甘草各10s）治疗溃疡病170例，合并出血加乌芨散（乌贼骨。白芨）3～5g冲服，一个月为一疗程，平均治疗46.8天，170例中，治愈118例，显效26例好转18例，总有效率96.47％。

4.溃疡丸（生地、丹皮、牡蛎、蒲公英、白术、白芍、川楝、乳香、没药、太子参、乌贼骨、广木香、甘草）水煎服或加倍置干燥研末炼蜜为丸，3个月为一疗程，治疗溃疡病70例，痊愈56例，好转12例，无效2例，总有效率97％。

5.溃疡散（乌贼骨200g，白芨、积实、生甘草各100g、元胡50g，粉碎后混合均匀。3～6g，一日3次，30日为一疗 程）治疗溃疡病113例，治愈83例，好转21例，总有效率为92.14％。

6.加味乌贝散（乌贼骨、大贝母、生甘草各50g，乳香、没药、参三七各30g），研末装胶囊，每粒约重0.5g6粒/一日3次，治疗溃疡病117例，治愈87例，好转21例，无效9例。

7.海牡蛎散（海螵蛸、牡蛎各30g、茯苓15g、黄柏、白术、元胡、川楝子各10g、黄连、木香、甘草各6g，水煎服）治疗溃疡103例，治愈68例，显效16例，好转15例，无效3例。

8.利膈汤（党参、厚朴、当归、枳实、摈榔、郁金、木香、甘草、大黄、桃仁、红花、麻仁）治疗溃疡病61例，治愈45例，显效9例。好转3例，总有效率达93.43％。

●预后

消化性溃疡是一种具有反复发作倾向的慢性病，病程长者可达一、二十年，有的病人尽管一再发作，然而可以不发生并发症，有的病人若注意调理或经过治疗而逐步恢复，高龄患者一旦并发大量出血、穿孔或幽门梗阻，病情较凶险。少数患者可发生癌变，则预后较差。