中西医结合治疗过敏性紫癜性肾炎32例

过敏性紫癜性肾炎是一组以变态反应所致的广泛性毛细血管炎为主要病理基础的临床综合征，是常见的继发性肾炎。临床表现除皮肤紫癜、关.节肿痛、腹痛、便血外，还常见血尿、蛋白尿，一般预后良好。但为数不少的病例常反复发作，迁延不愈，最终发展为肾衰竭。我们在临床上用中西医结合治疗收到一定效果，现总结如下。

一般资料

52例中，男24例，女28例；年龄6～41岁，平均19岁；病程1～36个月，平均6个月；肾外表现皮肤紫癜46例，关节痛20例，腹痛23例；肾外症状消退后仅有血尿、蛋白尿者25例；肾损害表现为红细胞尿和蛋白尿34例；单纯红细胞尿10例，单纯蛋白尿8例。随机分为两组，其中治疗组32例，对照组20例。两组在年龄、性别、病程、临床表现等方面无明显差别。

入选标准：入选病例均符合2000年中华医学会儿科分会肾脏病学组统计修订的紫癜性肾炎诊断标准：①在过敏性紫癜病程中出现肉眼血尿或镜下血尿和(或)蛋白尿或管型尿；②或伴有腹痛、关节及关节周围肿胀、疼痛及触痛等肾外表现；③血小板计数、出血和凝血时间、凝血因子检查正常，白细胞正常或轻度增高，或有嗜酸性粒细胞增高。

治疗方法

治疗组中西医联合治疗，对照组只用西医治疗。观察时间为6个月。

1.一般治疗：急性期卧床休息，预防感冒。忌食辛燥之品、虾蟹乳等食物异性蛋白及致敏性药物等。注意营养，保持水电解质平衡。消化道出血者可暂禁食，或进半流食。

2.西医治疗：①有明确感染和存在感染灶时应予以抗生素治疗；②抗过敏治疗：抗组织胺药、维生素C、西咪替丁；③抗凝：双嘧达莫、丹参；④ACEI药物(如贝那普利)；⑤根据病情、病程分轻度、中度、重度。轻度：紫癜、镜下血尿、少量蛋白尿。口服强的松O.5～1.0mg/d，服4～8周后递减至10mg/(kg·d)维持。同时可服用雷公藤多甙片；中度：紫癜严重，大量血尿、蛋白尿，或有高血压病，甲基强的松龙O.5g静脉滴注，每日1次，连用3天，随后口服强的松O.5～1.0mg/(kg·d)，服 4～8周后逐渐减量至10mg/d维持。同时可服用雷公藤。重度：肉眼血尿、大量蛋白尿、高血压、肾功能损害，在中度治疗的基础上加环磷酰胺O.4g/次，静滴，每月2次，连用3个月后改为每月1次，总量小于8g。

3.中医治疗：分三期五型。早期：①风热犯肺，络脉受损：初起有外感征象，紫癜、尿血。治宜祛风清热、凉血散瘀。银翘散加减：金银花15g，连翘15g，淡竹叶9g，荆芥9g，生地15g，牡丹皮9g，白茅根25g，蝉蜕6g，赤芍9g，紫草9g。中期：②热毒炽盛，迫血妄行：病情较重，紫癜严重，出血倾向明显。治应清热解毒、凉血消瘀。犀角地黄汤合小蓟饮子加减：水牛角30g，生地20g，赤芍10g，牡丹皮9g，小蓟20g，山栀子9g，淡竹叶9g，当归9g，炒蒲黄9g，藕节9g，滑石15g。③湿热内蕴，脉络瘀阻：紫癜、有出血倾向，纳呆，舌红苔厚。治宜清热利湿、活血化瘀。三仁汤加减：杏仁9g，白蔻仁6g(后下)，薏苡仁20g，厚朴10g，半夏10g，淡竹叶9g，黄柏9g，苍术9g，川牛膝9g，知母9g，赤芍10g，侧柏叶15g。后期：④肝肾阴虚，虚火上炎：紫癜减退，口干咽燥，镜下血尿，舌红少苔。治宜滋养肝肾、凉血散瘀。知柏地黄丸加减：熟地15g，山药15g，山茱萸12g，牡丹皮9g，泽泻9g，茯苓9g，知母12g，黄柏9g，旱莲草15g，白茅根15g，当归10g。⑤脾肾两虚，水湿内停：紫癜消退，乏力，浮肿，大量蛋白尿。治宜健脾益肾、化气行水。真武汤合补中益气汤加减：茯苓20g，白术15g，白芍10g，制附子6g，黄芪20g，党参20g，当归10g，陈皮9g，车前子30g，生姜9g，炙甘草6g。以上中药每日1剂，水煎服，早晚各1次。小儿用药均减量。

观察指标：①临床症状及体征：观察治疗前后症状体征，皮肤紫癜、关节疼痛、腹痛、血压、水肿情况变化；②实验室指标：治疗前后查血、尿常规，24h尿蛋白定量，尿红细胞定量，血肌酐，凝血酶原时间，血纤维蛋白原等指标。

5.统计学方法，实验数据以(x(-)±s)表示，组间对照比较用t检验，P<O.05为有统计学差异。

治疗结果

疗效判定标准：完全缓解：水肿、肾实质性高血压等症状与体征完全消失，蛋白尿持续阴性，尿红B细胞持续阴性，尿蛋白定量<O.2g/24h，血肌酐正常；基本缓解：症状与体征基本消失，蛋白尿持续减少>50％，尿红细胞正常，血肌酐正常或偏高；无缓解：临床表现与实验室检查均无改善。

临床疗效比较见表1。

表1两组临床疗效比较  (例)

组别   例数   完全缓解   基本缓解  无缓解  总有效率(％)

对照组  20 6   7   765.0％

治疗组  32 13  16  390.6％

治疗组疗效高于对照组，其总有效率比较有统计学差异(P<0.05)。

讨论

过敏性紫癜性肾炎属继发性肾小球疾病，在临床上较为常见。其发病机制主要为过敏原(如食物、药物、细菌、毒素等)引起免疫复合物的形成，诱发免疫性损伤及血管系统性小血管炎，血管壁损伤，通透性增加，血液淋巴渗出，引起皮肤黏膜、内脏器官等部位产生变态反应。资料研究表明，过敏性紫癜性肾炎是一种免疫复合物疾病，患者血清中可检测出循环免疫复合物，皮肤小血管及肾小球、肠系膜血管呈过敏性血管炎病变；病变血管及肾小球可检出IgA、C3颗粒状沉着，免疫复合物沉积于毛细血管壁造成肾小球内的毛细血管炎症和血栓形成，产生肾脏病变。

根据过敏性紫癜性肾炎的临床表现，当属中医“斑疹”、“尿血”、“尿浊”等范畴。本病的形成，多由于气阴亏损，正不胜邪，六淫之邪(主要为风热之邪)入侵。邪热入血，扰动血络，迫血妄行，外溢肌肤而见紫癜，内渗肾脏而见尿血，伤及肠络而便血。根据病程的变化，本病分为三期五型。三期：早期、中期、后期。五型：风热犯肺、热毒炽盛、湿热内蕴、肝肾阴虚、脾肾两虚。早期：风热犯肺：风热之邪内侵伤及血络而发斑，下及于肾而尿血。中期：热毒炽盛：素有热毒内伏，风热相搏，人营动血，迫血妄行，溢于肌表，皮肤紫癜严重，灼伤肾络及膀胱血络而尿血明显；湿热内蕴：内蕴之湿热与风热之邪相合，下移肾与膀胱而尿血。后期：肝肾阴虚：病邪日久伤及肝肾之阴，病情由实转虚，阴虚火旺，虚火灼伤肾络出现尿血；脾肾两虚：病久阴损及阳，脾肾阳虚不能化气行水，水湿内停，水肿加重，固摄无权，精微外漏，出现大量蛋白尿。过敏性紫癜性肾炎主要与肺、脾、肾三脏功能失常有关，“其标在肺，其本在肾，其制在脾”，热、湿、毒、瘀、虚是主要病因病机，瘀血往往贯穿病程的始终。

近年来认识到肾素一血管紧张素一醛固酮系统参与紫癜性肾炎的进展，ACE基因多态性的研究也受到重视。目前ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)和ARB(血管紧缩素受体阻滞剂)已广泛用于临床，在减轻尿蛋白、控制血压、保护肾功能、延缓慢性进展过程等方面有积极作用。另有研究表明，肾小球毛细血管内凝血障碍和纤溶障碍是形成肾小球肾炎不可逆病变的决定性因素之一，可导致肾脏组织损伤和肾功能减退，而抗凝治疗有助于改善肾脏的病理损害，阻断其向慢性化发展，促进肾小球损伤修复。中药活血化瘀药有助于改善肾脏的血液循环，中医在辨证论治的基础上加活血化瘀药有明显疗效。