氟哌酸所致药物性胆汁淤积的中西医治疗

2000年2月～2006年8月，笔者采用中西医结合方法诊治口服喹诺酮类引起的药物性胆汁淤积7例，疗效满意，报道如下。

一般资料

本组7例中，2例为笔者在北京解放军304医院消化科进修期间所经治住院患者，2例为本院住院患者，3例为门诊患者。均为男性，年龄14～54岁，平均38岁。均急性发病，发病前1～2周有口服氟哌酸病史，以黄疸及皮肤瘙痒为最典型临床表现，个别患者有皮肤黏膜损伤，而纳差、恶心、呕吐、厌食油腻等症状较轻，血清酶谱呈淤胆型改变，总胆红素(TBiL)160～56％μmol/L，谷丙转氨酶(ALT)轻度增高，抗原阴性，排除肝外胆管结石、肿瘤等因素。B超示胆囊壁发毛，胆汁淤积。

治疗方法

西药：泼尼松20～30mg，早晨8时顿服，间隔5～7天减量，一般5周左右减为2mg维持，1～1.5个月停药；熊去氧胆酸100mg，2次/天，口服。中药：11例均辨证为阳黄，基本处方：茵陈30g，栀子10g，大黄6g，金钱草30g，车前草20g，羚羊角粉(冲)O.9g，赤芍60g，葛根30g，丹参30g。兼畏寒发热表证者，合麻黄连翘赤小豆汤加减；湿热瘀积，腑气不通者合承气汤加减；瘙痒明显者加紫草、白矾、苦参；TBiL下降缓慢者加水牛角片、丹参、紫草等。水煎服，每日1次，分2次服，2周为1个疗程，3个疗程后统计疗效。重症患者给予lO％葡萄糖、维生素C静脉滴注，或清开灵40mg，1次/天，静脉滴注。

治疗结果

疗效判定标准：各种自觉症状消失，肝功能、血清TBiL恢复正常为临床治愈；症状消失，肝功能较前明显好转，血清TBiL较治疗前下降50％以上为好转；症状体征及实验室各项检查指标无明显改善或加重，血清TBiL下降不足25％为无效。

7例患者治愈6例，好转1例，延长至4个疗程，全部治愈，总有效率100％。

典型病例

患者，36岁，因恶寒发热7日，黄疸4～5天，于2000年8月12日收入北京304医院。

病例特点：①有较长时间的吸烟和饮酒史，酒量较大，发病前口服氟哌酸10片左右，既往有该药过敏史。②主要症状为：恶寒、中度发热、寒战7天，黄疸4～5天。③患者于7天前无明显诱因出现恶寒发热，轻度寒战，体温38℃左右，在门诊按上感给予青霉素静点后热退，但仍感头痛。4天前无明显诱因出现全身黄染，皮肤瘙痒，小便呈浓茶色，大便灰白色。发病以来患者食少纳呆，厌食油腻，无乏力及体重减轻，无恶心及腹痛腹泻，因皮肤瘙痒睡眠较差。④查体：T 36.3℃，P 80次/min， R 18次/min，BP 17/12kPa，神志清，查体合作，皮肤黏膜中重度黄染，巩膜黄染，心肺无异常，肝脾未及，墨菲征阴性，全腹无触痛，无包块，肠音正常。⑤辅助检查：肝功检查：ALT 109U/L，TP 80g/L， ALB 47g/L，GLD 33mmol/L，A/G 1.4，TBiL271.6μmol/L，DBiL 157.9μmol/L，ALP 169u/L，gGT 557，TBA 331；乙肝五项：HBsAg(-)，抗hBs(+)，HbeAg(-)，抗Hbe(+)，抗HBc(+)；甲乙丙戊抗体：抗HAV-IgM(-)，抗HBC-IgG(-)，抗HCV-IgG(-)，抗HEV(-)；HBV-DNA (-)；抗核抗体(-)，抗线粒体抗体(-)；AFP 2～6Hg/L。腹部B超显示：脂肪肝；异常胆囊(胆囊呈实性改变)；胰头前低回声，性质待定(腹腔淋巴结待排，经腹部CT排除胰头占位)。初步诊断：胆汁淤积综合征(氟哌酸所致药物性胆汁淤积)。经上述治疗，住院28天，痊愈出院。

讨论

药物性胆汁瘀积，临床较少见，但由于喹诺酮类抗生素的广泛应用，所致的胆汁淤积明显上升，且病程长，黄疸重，与一般药物所致的胆汁淤积有所不同。笔者将所接诊7例氟哌酸所致药物胆汁淤积辨证为：湿热、痰瘀互结，肝胆失其疏泄之阳黄证，采用中西医结合方法治疗。方中茵陈蒿汤清热利湿退黄；车前草利小便，正合古人“治湿不利小便，非其治也”的法则；羚羊角粉清热凉肝，赤芍、葛根、丹参凉血、活血，白矾入血分清血中顽痰，正如关幼波教授指出“黄疸乃湿热蕴于血分病，在血脉，治黄必治血，血行黄易却，治黄要治痰，痰化黄易散”的论断。现代研究，车前草、羚羊角粉对降低TBiL有确切疗效。泼尼松能增强毛细胆管的稳定性，抑制小胆管炎症和增生，减少肝内小胆管、小叶间胆管阻塞，使毛细胆管胆汁流动正常；熊去氧胆酸(UDCA)是一种很强的利胆剂，具有促进胆汁分泌(利胆)、抗肝细胞及胆管上皮细胞凋亡及免疫调节保护肝细胞的作用。以往认为UDCA在有严重肝损害时禁用。近来的经验证明，该品对一部分淤胆型肝炎退黄有效。用UDCA治疗慢性活动性肝炎患者有明显作用。近年来UDCA对慢性肝内胆汁淤积性疾病的临床效果也已得到肯定。诸药合用，共奏清热利湿、凉血活血、化痰退黄之功效，使湿热除，热毒清，痰瘀化，黄疸自退。