腰椎滑脱症中西医治疗的进展

腰椎峡部不连、椎体退行性改变等导致腰椎滑脱是腰腿痛最常见的原因之一。而如今，腰椎滑脱症已属骨科常见病之一，在人群中的发病率约为按Meyerding分度法：I度滑脱(滑脱小于25％)、Ⅱ度滑脱(25％～50％)、Ⅲ度滑脱(50％-75％)、Ⅳ度滑脱(75％-100％)、V度滑脱(腰椎脱离)。近年来，随着椎弓根系统和界面固定在临床的广泛应用，腰椎滑脱的手术疗效明显提高；中医学主要以手法为主，配合牵引、针灸、中药等治疗本病，同样取得满意的疗效。

1.手术治疗

1.1手术方式

1.1.1神经根减压术：邹德威等提出，只有在行椎板减压的同时切除滑移平面两侧的上下关节突，才能达到充分减压。但这样会破坏后柱结构，降低脊柱稳定性，所以应同时行融合术。充分减压不仅能彻底松解受压的神经根，而且还便于直视下对滑脱椎体进行复位，以免牵伸过度而造成神经损伤。杨述华等认为椎板切除减压适用于有神经根或马尾神经受压及合并椎间盘突出者。

1.1.2滑脱复位内固定：滑脱复位的优点,防止畸形进一步发展；增加融合率；减少融合节段；恢复人体姿态；改善神经症状。内固定的主要目的是提高脊柱融合率。另一方面可减轻因脊柱不稳而引起的下腰痛症状。钢丝内固定：主要包括Bradford技术和改良Scott技术。钢丝内固定最大的缺点是固定强度差，除峡部分离不重者，其余常因腰椎应力过大而导致钢丝断裂。螺丝钉内固定：孙宏志曾报道螺丝钉固定峡部，但操作复杂，易损伤硬脊膜和脊神经，且固定不可靠。椎弓根内固定：椎弓根螺钉(Pedicle Screw,PS)是脊柱外科发展史上的重要里程碑。Roy-Camille首先用Ps、钢板对脊柱进行固定。Cotrel Y和Dubousset发展了CD系统(Cotrel-Dubousse,t CD),使脊柱矫形固定系统趋于合理。Ps核心技术为椎弓根螺钉的准确植入，植人物分为板系统，如Stef-fee；棒系统，如Dick；框架系统，如TSRH(TexasScot-tishRiteHospital)。TSRH具有很多优点：有多方向的可调功能；能适应脊柱的解剖；能完成从胸到骨盆的固定；有足够的强度以抵抗形变力；能方便地安装和拆除。临床研究表明其操作简便、固定可靠、融合率高、并发症少。椎间融合器：如BAK(Bagby and Kuslich)、Cage,植入方式可分为前路，后路和腹腔镜三种。经Kuslich统计，BAK融合成功率超过90％。SungCP等l引认为单独使用Cage椎间融合不能提供足够的稳定性，同时使用椎弓根螺钉可以增加稳定性从而利于融合。腹腔镜操作复杂开展较少，但其微创性符合当今外科潮流，估计不久将广泛开展。

1.1.3植骨融合术：植骨融合是保持脊柱长期稳定的根本方法。植骨方法较多，可分为后路椎板间植骨或“H”状植骨、峡部不连的直接植骨、侧后方横突间植骨及前或后路椎体间植骨等嘲。后路椎板植骨融合目前应用较少，主要由于其假关节发生率高。侧后方融合术优点为：①可同时行减压手术；②植骨部位距腰椎屈伸活动轴较近，周围血运丰富，利于骨愈合；③术后卧床时间相对较短。椎体间融合术优点为：①由于椎体和椎间盘承受腰椎的大部分载荷。故椎体间植骨使腰椎的稳定性更佳；②椎体间接触面积大，提供了较为理想的植骨床；③可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，因而有利于神经根减压。目前认为后路椎体间融合术是最为合理的方法。

2.非手术的方式

2.1单纯手法治疗

2.1.1屈髋屈膝法

朱干等应用了屈髋屈膝法为主治疗188例腰椎滑脱患者，收到满意疗效。他们认为屈髋屈膝法使腹肌收缩，从而增加腹内压，压力作用于前凸的腰曲上，前滑的腰椎在前面首当其冲的受到力的作用.从而有可能改善其不正常的解剖结构关系，来缓解症状。

2.1.2屈脊位手法

许常永等采用屈脊位手法共治疗退行性腰椎滑脱患者35例，疗效满意。他们认为此手法能有效扩大狭窄椎管硬膜囊矢状径，使凹入椎管之黄韧带拉长，并使椎间盘及前后纵韧带功能向有利于腰椎生理功能方面发展。从而有效地解除椎管狭窄所致的症状。

2.1.3拉压疗法

李新忠等以拉压疗法为主治疗腰椎滑脱症56例，疗效满意。他们认为拉压疗法是融拉、压为一体的疗法。牵拉脊柱可解除肌肉痉挛，拉压还有利于后小关节继发性改变的纠正，使脊椎滑脱所造成的椎后小关节错乱复位，恢复失稳的脊柱内在平衡，缓解神经组织的压迫刺激。从而缓解症状。

2.1.4旋转整复法

廉兴刚采用此手法治疗腰椎滑脱48例，取得了满意疗效，并指出手法治疗的原理是根据滑脱的不同方向，施以反作用力使之复位，治疗时手法的力、点、度要准确掌握，切忌暴力，方能取得良好的效果。复位后症状虽然消失，但不等于治愈，必须采取可靠的腰椎稳定措施巩固疗效，防止复发。

2.1.5踩跷法

陈志宇旧用踩跷法治疗腰椎滑脱50例，总有效率98.3％。作者认为此方法一方面可直接压迫后滑脱的腰椎还位，另一方面可使韧带应激性收缩，促进腰椎复位2.2手法配合牵引  牵引是保守治疗腰椎滑脱的主要辅助手段，临床上得到广泛应用。目前最常使用的是骨盆牵引。黄萍娜采用仰卧腰椎牵引加臀部垫枕法治疗I度腰椎滑脱症26例，总有效率92.3％。作者认为采用仰卧臀部垫枕牵引治疗腰椎滑脱，符合生物力学的作用原理，能够增加腰椎后凸的力量，减少骨盆前倾。另一方面可使腰椎间隙，特别是第5腰椎、第1骶椎之间的后侧间隙明显增大。腰骶角变小，可减少第5腰椎滑脱的剪力。同时由于腰椎持续后凸，对骶棘肌可产生牵引作用，缓解骶棘肌的反射性痉挛和减轻软组织的无菌性炎症，有利于减轻腰椎滑脱的剪力，并且还可减轻黄韧带的折叠、粘连及其对椎管和神经根的影响，故能取得良好疗效。

2.3手法配合中药

中药对治疗腰椎滑脱症有非常重要的作用，具有消除神经根水肿、扩张局部毛细血管及消炎镇痛的效果。

2.3.1中药内服

李茂林㈣用手法配合药物综合治疗腰椎滑脱168例，主要采用揉点松解法、点按空提法、屈膝点按法和叠法并配合锻炼和内服补中益气汤加减治疗，总有效率88.7％。张盛强采用推拿手法、骨盆牵引、仰卧屈膝屈髋垫臀法配合补肝肾、强筋骨的中药内服，取得较满意疗效。一般认为，中药内服的优势在于可以根据患者的情况辨证用药.对巩固已取得的疗效有明确的作用。

2.3.2中药熏蒸

丁春华等运用推拿结合中药熏蒸治疗该病26例，取得满意的效果。手法采用屈髋屈膝抱滚法，并利用中药汽化熏蒸治疗机，配以祛风散寒、舒经通络、活血化瘀的中药，根据正骨烫药(《中医伤科学讲义》经验方)加减。推拿结合中药熏蒸治疗退行性腰椎滑脱在改善症状、恢复功能、延缓病情发展上具有显著疗效，在一定程度上可缩短疗程，提高疗效。

2.3.3中药外敷

田正强等旧运用手法配合中药外敷治疗本病72例，疗效显著。采用推肩扳臀法，药用当归、黄芪各180g，川芎、牛膝各150g，乳香、没药、大黄、肉桂各60g，杜仲、红花、续断、桑寄生、狗脊各120g，五灵脂、苍术、延胡索各90g等，研末熬膏外敷患处。作者认为该疗法虽不能完全消除原有病理变化，但可使滑脱产生的症状消除，其中假性滑脱显效时间及疗效均优于真性滑脱。本疗法不良反应小。使用安全，远期疗效好。

2.4手法配合针灸

针灸治疗对缓解疼痛。减轻症状有较明显的作用。王志红等用手法配合针灸治疗腰椎滑脱患者39例，取得良好疗效。以放松手法缓解肌肉紧张，正骨手法改善椎间隙，缓解神经根刺激，和络舒筋手法疏通筋络、调和气血，然后毫针针刺“环中上穴”，得气后重施雀啄术，不留针。他们认为单取经验穴“环中上穴”有较针刺环跳穴还强的功效。该穴在足太阳膀胱经与足少阳胆经循行间，有类环跳穴样作用，为治疗下肢痿痹及腰痛的要穴，此穴有很强的镇痛作用，对消除神经根水肿、减轻神经根根性压迫有利。李运方以拿及电针治疗腰椎滑脱38例，总有效率87％。其方法是：行推拿手法放松腰部，取阿是穴、肾俞、命门、委中、束骨等穴，行平补平泻法，针刺得气后，用电针机通电，留针30min。他认为治疗腰椎滑脱首先应解除疼痛的症状，故取阿是穴，根据经络原理，取肾经及督脉穴位，诸穴合用，有缓解止痛、舒筋活络、扶正祛邪之功。

3.讨论

腰椎滑脱手术治疗技术正在迅速发展，新的融合材料及内固定器材不断涌现。但内固定材料的使用，应严格掌握手术适应证。选择决定于术者的经验和病人的条件，切勿滥用内固定器材。非手术治疗腰椎滑脱，能够恢复脊柱的内外平衡，纠正椎间关节紊乱，使滑脱的椎体复位或者部分复位，缓解肌肉痉挛，改善血液循环，减少对神经根的压迫，降低致痛物质的含量，减轻神经末梢的疼痛刺激。从而达到缓解症状、防止滑脱进展的目的。但发展慢，只是临床报导，对其治疗的机制研究甚少，缺乏大样本的实验研究。对椎体移位较大或峡部完全断裂者，手术是重塑脊柱稳定性及根除症状的唯一方法。