本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2019年10期1105-1108页
作者:陆琦,段小令
基金项目:上海市科学技术委员会科研项目(18JC1411104)
作者单位:复旦大学附属金山医院妇产科,上海 201508
电子信箱:hathorl@163.com
1 ⅠA期
2 ⅠB期和ⅡA期
2.1 局部晚期宫颈癌(locally advance cervical cancer,LACC)的治疗 根据2018 FIGO分期标准,LACC定义为局部肿瘤直径≥4 cm 的ⅠB3及ⅡA2 期宫颈癌。LACC肿瘤较大、高危因素多,治疗难度高且预后差。ⅠB期的5年生存率(overall survival,OS)分别为:ⅠB1 97%、ⅠB2 92.1%、ⅠB3 83.1%。ⅡA1期患者5年OS为79.7%,而ⅡA2 期患者的5年OS则下降至50%~60%。对LACC直接行根治性手术可准确评估淋巴结转移情况,为年轻患者提供保留卵巢功能的机会,但术后并发症、术后高危因素比例、术后辅助治疗比例均增加。2013年日本临床肿瘤研究组的JCOG0102研究中新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy,NACT)组的5年OS为70.7%,低于直接手术组的74.4%。另一项研究也显示巨块型ⅠB期宫颈癌术前加化疗者5年无进展生存(disease-free survival,PFS)(NACT 56.2% vs.直接手术53.8%)及OS(NACT 63.3% vs.直接手术60.7%)并无明显改善。美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network,NCCN)指南不推荐NACT用于LACC的治疗,其可用于临床研究或缺乏放疗设备地区。同样在外照射放疗(external-beam radiation therapy,EBRT)的基础上辅助子宫切除术亦不能使患者生存获益。而腔内近距离放疗后手术者,其5年PFS显著高于直接手术组(77.5% vs. 52.75%,P=0.001),术前近距离放疗组的5年OS达到 81.32%,但与直接手术组无显著性差异。同步放化疗(concurrent chemoradiotherapy,CCRT)是通过对宫颈癌患者进行同期化疗,对放疗增敏、提高放疗效果,以达到控制肿瘤并改善预后的目的。美国等发达国家将CCRT作为治疗局部晚期宫颈癌的标准治疗方案(EBRT+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗)。CCRT联合广泛性子宫切除术比单一放疗可使LACC患者OS提高9%~17%。一项加拿大的单中心临床研究也提出:对ⅠB~ⅡB期患者进行腔内近距离放疗联合CCRT后手术治疗改善了肿瘤PFS和OS,术后5年OS为75%,无局部复发。 故有专家认为CCRT联合广泛性子宫切除不但可以提高疾病局部控制率,并且可以判断淋巴结转移情况,降低扩大放疗的并发症,成为可选治疗方案之一。在今年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上报告了EORTC GCG 55994的RCT研究结果:在ⅠB2期患者中,新辅助化疗+广泛性子宫切除术组更优,在ⅡA2和ⅡB中同步放化疗更优。故妇科肿瘤医生需权衡利弊,结合患者临床病情以及当地医疗水平来制定个体化治疗方案。
2.2 早期宫颈癌手术路径选择 2018年10月新英格兰杂志(NEJM)刊文报道随着在美国施行早期宫颈癌微创手术治疗的例数增加,患者的5年OS却出现下降趋势。另一项前瞻性RCT临床试验,研究纳入ⅠA1~ⅠB1期宫颈癌患者,随机分为微创手术组(319例)和经腹手术组(312例),两者的PFS分别为86%、96.5%。经数据校正后微创手术组的3年PFS、OS均显著低于经腹手术组,其3年局部复发率、死亡率均高于经腹手术组。因此,2019NCCN指出:术前需将不同手术方法的风险和益处告知患者,取得知情同意。基于现有的证据,应将经腹广泛性子宫切除术作为ⅠA2~ⅠB1期宫颈癌的标准治疗方案。但从上述研究的分组中可以发现微创手术和经腹手术组中ⅠB1期分别占91.8%(293/319)和92.0%(287/312),而旧分期中ⅠB1期包含了肿瘤≤4 cm的宫颈癌患者,且文中未进一步分层说明肿瘤大小对生存结局的影响。在今年的美国临床肿瘤学会(ASCO)5504号摘要报道:肿瘤直径≤2 cm者(2018 FIGOⅠB1期)微创手术和开腹手术复发率无差别。另有国外学者施行改良的阴道辅助腹腔镜根治性子宫切除术,研究结果表明该改良术式的4.5年PFS 95.8%,优于LACC试验中微创手术组86%的结果。近期一项日本全国性的多中心回顾性研究,纳入2004—2008年共计近116个中心的5964例临床分期为ⅠB1~ⅡB的宫颈癌患者,结果提示手术量较大的中心早期宫颈癌患者术后发生肿瘤复发率低、患者生存率高。提示手术医师的手术量及手术技巧可能是疾病预后的重要因素之一。因此,规范手术适应证,成立区域性肿瘤诊治中心,提高妇科肿瘤医生手术量及手术技巧,改进现有的微创手术方式,可能是改善目前微创手术不利地位的努力方向。
2.3 早期宫颈癌保留生育功能 随着宫颈癌患者年轻化趋势,年轻患者(尤其是<30岁女性人群)有强烈保留生育功能的愿望。广泛性宫颈切除术的出现,使早期宫颈癌患者可切除宫颈和宫旁组织、保留子宫体而使生育力得以保留。但广泛性宫颈切除术手术适应证尚存有争议,焦点在于宫颈肿瘤的大小。有研究报道早期宫颈癌行广泛性宫颈切除术与传统广泛性子宫切除术的死亡风险和5年OS无差别。另有多项研究均表明宫颈肿瘤<2 cm者其术后复发率低于肿瘤>2 cm的患者。更有甚者认为当早期宫颈癌其肿瘤<2 cm且不伴有其他高危因素(如脉管侵犯、深间质浸润等)者的宫旁累及率极低,可仅行宫颈锥切术或单纯宫颈切除,既保证了肿瘤结局,又改善了生育结局。因此,NCCN指南推荐保留生育功能的广泛性宫颈切除术应用于肿瘤直径<2 cm的ⅠB期患者。
3 Ⅲ期
4 Ⅳ期
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