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我们都知道产后出血是孕产妇死亡的最重要原因，而大部分产后出血的最好解决方法是预防，包括产前的预防，评估孕妇的健康状况。剖宫产作为解决难产而诞生，但如今却作为一个常规的分娩方式在应用，特别是在我国。社会因素导致的剖宫产率逐年升高。我们医院作为一个副省级城市的专科医院，剖宫产率控制在50%左右，而每年的产后出血90%发生在剖宫产后。如何应对剖宫产产后出血对每一个产科医生尤为重要。
今年是我进医院的第五年，也是我在产科的第二年，2年里我做了近两千例剖宫产，其中产后出血不在少数，但基本预后良好。这与各位老师的指导和空余时间经常翻书充电密切有关。
剖宫产的出血总结一下无非2类：术中出血，术后出血。
术中出血原因有如下几种情况：
1：子宫切口裂伤及血管破裂 ：子宫切口裂伤多见于子宫切口过小，切口过低，胎头过低，产程过长导致组织水肿，娩头过急、用力不当或手法粗暴。裂伤一般延宫颈向下，甚至延长值阴道壁上段或向两侧横向撕裂，可损及子宫血管、阔韧带甚至输尿管。预防方法：子宫切口一般选择腹膜反折下1-2cm，胎头低者可适当再低一点，切口一般10-12cm，两端向上半弧形，胎头嵌顿者可由助手自阴道上推胎头，娩头时尽可能以枕前位，也可单叶或双叶产钳将胎头牵引，个人觉得单叶产钳较双叶易用，特别对新手。如果发生裂伤，可把子宫提出腹腔外，充分暴露切口，迅速钳夹撕裂的尖端几出血血管，用无齿卵圆钳为最优，及时缝扎止血，一般选择8字缝合，不可缝合过密，当裂伤延及阔韧带时，为避免损伤输尿管，可先打开阔韧带，暴露出血点及输尿管，游离输尿管后再钳夹缝扎止血。深部的出血选择1号可吸收线，浅表的出血我喜欢3-0小针缝扎。子宫切口两个侧角均应超过0.5cm以上，避免漏缝。此外要强调一下钳夹时一定要全层钳夹，缩回去的组织没有缝到绝对留下隐患。一般来讲，切口裂伤大多发生在左侧，这与子宫右旋有关，手术时纠正右旋子宫可预防左侧裂伤。枕后位和前不均倾也是造成裂伤的重要因素。对于产程长、胎头嵌顿较紧的情况，娩头千万不能过急，动作不能粗暴，产程过长，组织水肿时容易出现胎儿娩出后宫缩乏力，尽早使用强宫缩剂可有效预防此种情况出现，我喜欢在胎盘娩出前催产20U+欣母佩250ug宫体肌注。裂伤的切口缝合方式我一般选择从出血严重侧开始，由远及近1号肠线间断缝合，针距1cm左右。

2：宫腔内表面出血：多是胎盘剥离面出血，有时即使是宫缩很好，局部仍有明显出血，此时可用1号肠线局部8字缝合，但要注意不要穿透子宫全层，以免损伤周围脏器。如果缝扎后出血效果钳夹可考虑宫腔纱条填塞压迫止血，24小时后经阴道取出，效果也不错。
3：宫缩乏力出血：最为多见，子宫肌纤维过度伸长，如羊水过多，双胎，巨大儿，产程过长等；疤痕子宫，畸形子宫；妊高症导致子宫水肿；孕妇及家属理想生男孩但得知为女孩后精神因素也可导致宫缩乏力。此类出血应用宫缩剂相当重要，而且一定要早，我喜欢在术前让巡回护士把相关药物都准备好，这样不会浪费时间，因为胎儿娩出后巡回护士还要花时间处理胎儿，所以术前准备相当重要，胎儿娩出后宫体肌注缩宫素20U作为常规，进腹腔后见子宫很软可同时加用欣母佩1支，静脉催产素20U维持，产程长的或之前用过宫缩抑制剂的可静推葡酸钙拮抗，必要时15分钟后上第二支欣母佩。如果以上药物使用后宫缩仍无好转，且出血无减少，可选择子宫背带式缝合术。这里我要提一下，尽早缝合子宫，恢复子宫极性对协调子宫收缩有很重要的作用，有时候在子宫切口没有缝合的时候宫缩无法有效向下传到，当子宫切口缝合后，极性回复，宫缩可能立马变好。术后缩宫素的维持也很重要，最近我尝试欣母佩500ug静脉维持，效果也很不错。我们领导喜欢术毕米索2片塞肛，《产后出血》这本书上有提到单次米索塞肛剂量可以用到1000ug，也就是5片，我有一次用过4片，促宫缩效果很好，但药物反应也很明显，寒战，腹泻症状很厉害，所以在选择宫缩剂没有什么指南给你，完全是个人经验，而且因人而异，每个人的药物敏感度不一样。
4：前置胎盘出血：前置胎盘出血是产科医生的一个重要威胁，特别是伴有胎盘植入时。前置胎盘往往是面积越大，出血越多，特别是胎盘覆着前壁，需打孔进入时尤为危险。术前的评估很重要，B超和磁共振图像可以自己看过后与科里同事讨论子宫切口的选择，原则上尽量避开胎盘覆着处。迅速取出胎儿，不能忧郁不觉，对于胎头高浮的，事先准备好双叶产钳。个人认为，在胎儿娩出后，不应立即徒手剥离胎盘，而是应该左手有节奏的按压宫底，右手轻轻牵引脐带，当胎盘无自勉倾向时再考虑徒手剥离，胎盘娩出后应检查胎盘的完整性，植入的胎盘，可先剪刀楔形剪除但不宜损伤肌层，创面1号肠线缝扎，子宫下端的胎盘剥离面出血可选择宫腔纱条填塞压迫或排式缝合。胎盘粘连，清宫是有必要的，但要注意力度，前不久我一同事就因为清宫导致术中子宫穿孔大出血。血的教训的啊！宫腔纱条填塞一般24小时，如果估计出血多，可适当延迟填塞时间，如拔出宫腔纱条后仍有活动性出血，可选择BAKRI水囊压迫，24小时后先放掉一半水，4小时后放掉另一半观察，如取出球囊后仍有出血可选择介入治疗或子宫切除。有时候对于大面积的植入，宫腔纱条填塞+介入效果较单纯填塞止血效果更好。对于整个胎盘完全植入，几乎穿透子宫浆膜层的可考虑胎盘保留在子宫内，关闭子宫后行介入治疗，术后小剂量米非司酮口服并随访，一般胎盘在术后4个月左右开始脱落，当然术后的抗感染治疗很重要。我科已经有2例保留胎盘的剖宫产，术后随访目前都挺好的。
5：胎盘早剥：胎盘早剥引起胎盘后血肿，血液渗入子宫肌层形成子宫胎盘卒中，继发宫缩不良引产出血、凝血障碍。此时可在产前给与肾上腺皮质激素改善凝血机制，术中补充凝血因子，纠正凝血机制，补充血容量，高凝期尽早使用肝素，DIC后无法控制的出血及早切除子宫，当然，切除子宫不是我这个级别的医生要干的事情，所以穿插一句，做手术一定要量力而行，及时呼救帮忙。
术中的出血，除了用宫缩剂、宫腔纱条填塞、介入，我们有同事还喜欢子宫动脉上行支结扎，但我认为效果不会很理想，特别是前置胎盘导致的子宫下段出血。
剖宫产术后出血原因：
1：继发子宫收缩乏力：术中子宫收缩很好，但返回病房后就开始宫缩乏力，多见于羊水过多和双胎，以及未临产剖宫产。
2：胎盘、胎膜残留
3：术中裂伤未能及时发现或者缝扎不彻底
4：子宫切口缝合不佳：缝针间隔过大，风险过松或松脱。我院都选择连续锁边缝合子宫切口，在学校都是单纯连续缝合，比较之下我还是觉得连续锁边效果更好。
上述术后出血的处理还是针对病因进行处理：宫缩剂的使用，补充失血，补液原则是1比4，也就是出血1000，原则上迅速补液4000，以晶体为主，根据出血情况补充红细胞及凝血因子。患者的纤维蛋白原是一个必须关注的指标。很多人看到病人的纤维蛋白原在200左右以为是正常，其实孕产妇的纤维蛋白原正常值通常在400左右，200其实已经提示凝血异常，需补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀等。春节时，我们科3例产后出血都是因为没有及时补液输血导致DIC、急性肾损伤，现在我们对产后出血的补液很重视。具体经验，以后再谈。
说了这么多，仅是我一点愚见，其中肯定不乏错误的地方，还请各位战友指导批评。