患者女，29岁，G1P0，以“停经34+2周，阴道流血伴下腹痛2天”于2016年12月10日收入院。患者血压131/94mmHg。
孕34+5周行阴道试产，因可疑胎盘早剥行急诊剖宫产终止妊娠。
术中切开子宫下段见凝血块涌出，量约300ml，以LOT位助娩一男活婴，重1900g。予缩宫素及卡前列素氨丁三醇宫体注射，清理宫腔，持续按摩子宫，子宫呈布袋状、质软、出血量多，行“双侧子宫动脉结扎术”效果差，遂行“子宫BLynch缝合术”，出血量约1000ml。
术后第2日体温升高，最高达39.6℃，并出现肠梗阻及肺炎，抗炎治疗效差。
第12日腹部裂开，有土黄色脓性渗液，伴臭味，彩超提示宫腔内不均质略强回声，考虑宫腔积血、感染。
第13日行清宫术并放置宫腔引流管。
第20日仍间断体温升高，CT检查示子宫前壁与前盆壁相连通，考虑窦道形成，盆腔渗出性改变。
第21日行剖腹探查术，术中见：子宫呈袋装，组织糟脆，表面被覆脓苔、色灰暗、无弹性、腥臭味明显，子宫前壁峡部与宫颈部分分离，宫颈血供尚可，分离过程中宫体呈游离状，创面无渗血，行“子宫次全切除术+清创引流术”。
病理示子宫壁广泛梗死，内膜面可见坏死渗出物。
术后病情稳定，恢复尚可。随访20个月，未诉不适。
患者女，26岁，G1P0，以“停经40+4周，阴道流液5min”于2014年11月29日收入院。
入院后给予静滴缩宫素引产失败，腰硬联合麻醉下行“剖宫产术”。
术中见：羊水清，量约500ml，以ROA位助娩一男活婴，重3560g。胎盘、胎膜娩出完整，予缩宫素宫体注射及静脉点滴，清理宫腔，缝合子宫时见宫缩欠佳，给予卡前列素氨丁三醇宫体注射并持续按摩子宫，宫缩仍较差，行“双侧子宫动脉结扎术+子宫BLynch缝合术”，术中出血约1000ml。
术后第2日起，患者出现间断性体温升高并肠梗阻症状，体温最高39.2℃。
第10日彩超检查示：子宫体积增大，周围炎性渗出，盆腹腔积液，予行腹腔穿刺置管引流术，细菌培养阴性。
第14日彩超示宫腔内可见杂乱气体样强回声，不排除宫腔内感染，行宫腔引流术，宫腔分泌物涂片可见链球菌。抗感染治疗效果较差。
第17日行剖腹探查术，术中见：子宫增大、质软，呈缺血坏死改变，切口处较多脓液，切口及周围组织苍白、糟脆，盆腹腔可见较多脓苔附着，行“子宫全切除术”。
术后病理示子宫壁肌纤维肥大，肌壁广泛淤血、出血，水肿，局部坏死。
二次手术后恢复良好。随访24个月，未诉不适。
患者女，34岁，以“阴道分娩后体温升高26天”于2016年12月21日转入我院。
入院前26天曾于当地医院因“产后大出血”行“剖腹探查术”，术中行“双侧子宫动脉结扎+B-Lynch缝合术”。
术后第2日体温升高，最高38.8℃，抗炎治疗效差。
查体：下腹部压痛、反跳痛，右腹部留置引流管1根，可见灰色引流液，伴恶臭，阴道内可见灰红色分泌物，伴臭味，子宫增大，如孕2月大。
查CT及MRI提示子宫积气、积脓，给予穿刺引流，加强抗炎等保守治疗后，体温稍下降后自行出院。
术后第47天阴道内见一灰褐色块状物自阴道脱出，不能还纳，大小约3cm×5cm，表面覆盖灰褐色脓液，伴恶臭。考虑子宫内翻坏死、盆腔脓肿。
急诊行剖腹探查术，术中见盆腔中央一灰褐色坏死组织、菲薄，表面布满脓性分泌物，阴道口可见该组织脱出，考虑坏死子宫，遂行“子宫全切术”。
病理示：镜下见平滑肌组织、肉芽纤维组织增生伴出血坏死及炎症细胞浸润。
术后恢复良好，随访20个月，未诉不适。
B-Lynch缝合术治疗产后出血
子宫压迫缝合是目前治疗PPH较常用的方法之一，其中最常用的是B-Lynch缝合术。B-Lynch缝合术由BLynch等于1997年首次报道，B-Lynch缝合术不仅大大提高了治疗PPH的成功率，亦高效地降低了产妇的子宫切除率。目前对B-Lynch缝合术术后并发症研究的相关文献报道十分有限。
我院产科2013年12月～2016年12月共行“剖宫产+子宫动脉结扎术”369例，同时联合行“B-Lynch缝合术”者115例，其中2例(1.74%)于术后并发子宫感染、坏死。B-Lynch缝合术通过对于子宫体部及底部的血管的物理性压迫，从而减少了血管的血流量，局部的压迫促进血栓的形成，从而达到止血的目的。
B-Lynch缝合术并发子宫坏死
术后并发子宫坏死是由于该术式本身还是手术操作不当，尚有争议。Joshi等认为，术后并发子宫坏死是由于缝合打结过紧影响了子宫血液供应所致。而B-Lynch认为，子宫坏死与行B-Lynch缝合术前未行子宫压迫试验有关。
本文3例剖宫产术中经积极使用宫缩剂及按摩、压迫子宫等治疗，子宫收缩仍较差并伴有大量出血，遂行B-Lynch缝合、子宫动脉结扎术。3例术后发生子宫感染、坏死，并分别行子宫次全切除术、子宫全切除术。因此，对于术后持续性体温升高者，应积极行彩超及CT等相关检查，以排除子宫感染、坏死。若彩超或CT等检查示宫腔内杂乱气体样或不均质强回声，应考虑子宫坏死可能。
我院同期254例单纯行双侧子宫动脉结扎术患者无一例子宫坏死，3例行双侧子宫动脉结扎术同时行B-Lynch缝合术，从而增加了子宫缺血坏死的可能。在临床中应严格掌握B-Lynch缝合术适应证，从而降低子宫感染、坏死等并发症的发生率。
严格把握B-Lynch缝合术适应证的同时可先行子宫压迫试验
BLynch缝合术适应证：剖宫产术中子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘粘连及凝血功能障碍引起的PPH，经缩宫剂及子宫按摩、压迫等治疗无效并有可能切除子宫者。但对于有产后出血高危因素者，能否预防性应用B-Lynch缝合术，目前观点尚不统一。
此外，在严格把握B-Lynch缝合术适应证的同时可先行子宫压迫试验，即用两手加压子宫以观察出血是否停止，若出血量明显减少则行B-Lynch缝合术成功止血可能性较大。缝合时尽量采用可吸收线，打结时需缓慢、渐进、用力均匀适度。缝线打结过松可导致手术失败，打结过紧又影响子宫血供，因此缝合时需考虑子宫肌层血供情况，不宜为了止血而过多过密缝合。缝合后可观察10min，密切注意止血效果及子宫颜色，以减少手术失败及并发子宫感染、坏死等并发症可能。若B-Lynch缝合术止血效果差时，可根据情况联合采用子宫动脉结扎、介入栓塞等术式。为了减少手术并发症的发生率，临床中亦可采用改良B-Lynch缝合术，即仅缝合浆膜层、肌层，缝线不穿透子宫黏膜层。
综上所述，行B-Lynch缝合术治疗难治性PPH的近期安全性仍缺乏相关的大数据临床研究证据，实施前应严格掌握其手术适应证及熟练其操作流程。不同PPH患者的病情复杂多变，手术治疗应个体化，保证疗效的同时尽可能降低对患者的创伤及最大限度地减少手术并发症的发生，必要时亦可联合应用多种方法以达到止血目的。
来源：李学民,尹飞飞,王雅莉,田晓娜,张现荣,李红娟.子宫动脉结扎联合B-Lynch缝合术后并发子宫坏死3例并文献复习[J].现代妇产科进展,2019,28(08):606-607+613.
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