作者：杨华，彭萍，刘欣燕，金力，陈蔚琳，李春颖，滕莉荣
单位：北京协和医院妇产科
通信作者：彭萍
文章来源：协和医学杂志，2019,10(4):364-366.
宫内节育器（IUD）是一种放置于子宫腔内、可人工安装及摘取并通过机械刺激或缓释避孕药来抑制女性受孕的避孕工具。因其长效且可逆，是我国妇女普遍采用的避孕措施［1］。但放置IUD后可能出现出血、腹痛、腰痛、带器异位妊娠、IUD脱落/嵌顿等各种并发症［2］，其中以IUD嵌顿最为严重［3-4］。
IUD嵌顿是指由于多种原因导致IUD部分或完全嵌入子宫肌层甚至子宫外，从而导致避孕失败、出血、疼痛、脏器及组织损伤或盆腹腔炎症。而在取出嵌顿的IUD时，如手术方式选择不当将会增加对子宫或盆腹腔其他脏器的损伤。
本文回顾性分析41例IUD嵌顿患者的特点及治疗方式，以期为临床诊疗提供借鉴。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性选取2014年1月至2018年12月在北京协和医院住院治疗且术后明确诊断IUD嵌顿的患者，包括术前超声提示/未提示IUD嵌顿、盲取失败等而术后明确诊断者。
1.2 观察指标
记录患者年龄、孕产次、月经情况、临床表现、IUD类型、IUD放置时间、嵌顿位置、手术方式等。
1.3 统计学处理
采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料采用频数、百分比表示，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示。
2 结果
2.1 基本资料
共41例符合纳入标准的患者入选本研究，平均年龄（45.2±13.2）岁（23～74岁），其中未绝经患者占53.7%（22/41），绝经1年之内者占7.3%（3/41），绝经1年以上者占39.0%（16/41）。孕次和产次分别为（2.44±1.2）次和（1.29±0.9）次，带IUD年限（16.3±11.4）年（2～39年），带IUD年限＞10年者占61%（25/41）。
临床表现上，不规则出血患者5例（12.2%），下腹痛患者10例（24.4%），合并子宫肌瘤患者5例（12.2%）。
41例患者中9例（22%）为哺乳期放置IUD，7例（17.1%）为人工流产术后同时放置IUD。IUD类型包括“O”形19例（46.3%），“T”形3例（7.3%），“V”形17例（41.5%），吉妮环2例（4.9%）。
2.2 诊断和治疗方式
41例患者中，术前根据超声影像学诊断IUD嵌顿的患者35例（85.4%，35/41），提示IUD嵌顿于子宫肌层或宫外盆腹腔脏器内；术后诊断6例（14.6%，6/41），均为“O”形IUD且带器时限均为20年以上。腹腔镜辅助下宫腔镜治疗患者均术前诊断IUD嵌顿（100%，12/12），而单纯宫腔镜治疗患者中有6例（20.7%，6/29）术前未明确诊断IUD嵌顿。
超声监视下直接取出IUD者2例（4.9%，2/41）；宫腔镜检查下确定IUD位置后，用取环枪/钩直接取出或电刀适度切开粘连带、遮挡内膜及肌层组织后取出的患者27例（65.8%，27/41）；“V”形IUD嵌顿或IUD嵌顿至深肌层行腹腔镜辅助下宫腔镜取出的患者10例（24.4%，10/41）；另2例IUD嵌顿于盆腔内脏器（膀胱和直肠各1例）的患者，分别选用腹腔镜辅助下膀胱镜和腹腔镜辅助下结肠镜将IUD成功取出。
2.3 嵌顿部位及类型
根据嵌顿部位，嵌顿于子宫内膜及浅肌层者（图1A）29例（70.7%，29/41），仅8例存在临床症状；嵌顿于深肌层（图1B）甚至穿透浆膜层者10例（24.4%，10/41），其中“V”形IUD 6例；嵌顿于子宫外者2例，均为“V”形IUD（图1C）。
根据患者月经情况，绝经后患者19例（46.3%，19/41），其中“O”形IUD 16例；未绝经患者22例（53.7%，22/41），其中仅1例出现经量减少，1例出现经量增多，而月经周期均无改变。
根据IUD放置年限，≤10年17例（41.5%，17/41），其中“V”形IUD 13例；11～40年24例（58.5%，24/41），其中“O”形IUD 18例。
图 1宫内节育器嵌顿示意图
A.宫内节育器嵌顿至浅肌层；B.宫内节育器嵌顿至深肌层；C.“V”形宫内节育器嵌顿
3 讨论
本研究显示，5例（12.2%，5/41）患者临床表现为不规则出血，10例（24.4%，10/41）表现为下腹痛。而在内膜及浅肌层嵌顿的患者中，72.4%（21/29）无任何临床表现，提示内膜及浅肌层嵌顿者往往无临床症状。发生在深肌层及宫外嵌顿者多为“V”形IUD，与其他研究结果一致［5-6］。其原因可能是“V”形IUD的双臂弹性较大，双臂释放时可能出现张力过大而嵌入子宫肌层内。因此，在子宫较柔软的哺乳期或人工流产手术后，并不推荐使用“V”形IUD。
随着微创技术的发展，宫腔镜成为诊断和治疗IUD嵌顿的理想手术方式［5］。本研究也发现，宫腔镜可成功取出嵌顿于子宫内膜及浅肌层的IUD。但对嵌顿于深肌层或宫外者则应在腹腔镜辅助下联合宫腔镜、膀胱镜或结肠镜进行取出，以弥补宫腔镜、膀胱镜及结肠镜有限的可视程度而造成的临近器官及组织损伤。因此，在腹腔镜辅助下，可成功取出嵌顿于子宫外的IUD。此结果为医者术前制定最佳手术策略提供了指导，从而可安全有效地取出IUD。
本研究中10例深肌层IUD嵌顿患者采用了腹腔镜辅助下宫腔镜而成功取出；另外2例嵌顿于宫外的患者，分别先行膀胱镜及结肠镜检查，发现IUD嵌顿于膀胱壁及直肠壁上，再选用腹腔镜辅助下膀胱镜和腹腔镜辅助下结肠镜将IUD成功取出，同时避免了肠穿孔、膀胱破裂的副损伤。因此，在选择手术方式时，应根据术前评估的IUD嵌顿部位，怀疑存在膀胱或肠管损伤者建议先行膀胱镜和结肠镜检查。子宫内膜及浅肌层者首选宫腔镜，若嵌顿于深肌层或子宫外则首选腹腔镜辅助下联合各种内镜的手术方式。既往有研究表明，腹腔镜取出宫外IUD的成功率为70%～100%［6-7］，与本研究结果一致，显示出腹腔镜辅助的必要性以及二次手术的可能性。
本研究结果还显示，绝经后的IUD嵌顿以“O”形为主，与杨娇阳等［8］和孙君香等［9］的研究结果一致。分析其原因，可能与金属圆环可塑性差，绝经后妇女子宫萎缩而肌层顺应性下降，引起子宫与IUD不对称，进而容易发生嵌顿有关。因此，绝经后的妇女应尽早取出IUD，尽量避免因子宫逐渐萎缩而导致的绝经后IUD嵌顿的发生。
本文尚存在一定的局限性，例如作为描述性研究患者例数过少，今后应进一步增加患者例数。
综上所述，“V”形 IUD最易发生嵌顿，不推荐用于子宫较柔软的哺乳期或人工流产手术后，而绝经后妇女的IUD嵌顿类型多为“O”形，建议绝经后尽早取出，对于嵌顿于深肌层或子宫外的IUD者宜采用腹腔镜辅助的手术方式取出。
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