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本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳老师答：“MHT怎样合理使用不浪费?”。
问
53岁，绝经2年，阴道干涩，性生活疼痛，曾多次老年性阴道炎发作，同时还伴有骨关节疼痛，睡眠差，心慌，烦躁等不适。但因恐惧激素治疗的风险，选择阴道局部使用雌激素来治疗。因为目前国内买不到欧维婷或者更宝芬乳膏，故使用芬吗通前面的17β-雌二醇片阴道放置，因为阴道放置雌激素时不需要使用孕激素,可是后面14片17β-雌二醇+地屈孕酮就浪费了，患者怎么能合理应用药物，不至于浪费呢？
答
在回答这个问题之前，我们首先来了解绝经后激素治疗的相关知识。
为了提高绝经后妇女生活质量，国际绝经学会提倡进行绝经激素治疗，为什么呢？大家都知道在古代，人的寿命是非常短的，所以那时候的人，很少有人能体会到绝经症状的。现在随着医学的不断发展，生活条件的不断提高，我们的寿命也越来越长了。据有关数据显示我国大城市女性预期寿命已经超过80岁，但健康预期寿命仅为65岁左右，这意味着女人生命中最后的15年以上时间处于疾病困扰的状态。也就是说，随着寿命的延长，女性在绝经后的时间还有将近30年，已占其生命的1/3。目前在我们国家，绝经后的妇女人数已达到2亿3千万，大家想一想，全世界有几个国家的人口能达到2亿呢？正因为如此，所以说绝经后健康问题不容忽视。
大家知道吗？在女性身体中，最早衰退的器官就是卵巢，也就是说，我们的生命还在延续，但是卵巢早早就不工作了，那么卵巢有什么作用呢？它能分泌女性激素，雌激素和孕激素。雌激素可以维持女性外观，使我们更具有“女人味”，改善更年期症状，更重要的是它还可以保护女性的骨头、保护心血管、保护神经系统、预防老年痴呆、改善泌尿生殖道萎缩症状。女人从头到脚都有雌激素的受体，可见雌激素对于女人多么重要。正因为如此，国际绝经学会建议绝经后妇女在有适应证，没有禁忌证，治疗窗口期使用激素治疗。
此时很多人认为绝经后补充激素，是违背大自然规律，是不可采取的方案。但是大家想一想，如果不是目前生活条件，医学条件的大幅度改善，我们的寿命就不可能达到80岁左右。而像以往的生活和医学条件情况下，妇女早早的就会死亡，根本感受不到绝经带来的危害，也就不需要提倡绝经激素治疗了。所以绝经后激素治疗正是伴随着女性寿命的延长应运而生的一种治疗方案，并不是违背大自然规律。
但是并不是每个妇女都可以在绝经后进行激素治疗，这是有条件的。在进行绝经后激素治疗的时候，要有三大适应证：当有绝经相关症状的时候；当有泌尿生殖道萎缩相关症状的时候；为了预防绝经后骨质疏松（包括有骨质疏松的危险因素及绝经后骨质疏松）的时候。
还必须排除禁忌证，注意慎用情况。在国外只有禁忌证，没有慎用情况，只有我们中国才有慎用情况，所以大家要明白，慎用情况并不是禁忌证，只是在使用激素治疗时，需要慎重选择药物，必要时还需要相关科室协助。同时还必须强调在治疗窗口期（窗口期是年龄小于60岁，绝经小于10年），而且患者有主观意愿时，方可应用。
绝经激素治疗为什么要设置治疗窗口期呢？换句话说，并不是任何年龄都可以进行绝经激素治疗的。因为只有在窗口期的时候，使用激素治疗，利要远远大于弊。给大家举个例子，我们以心脏冠状动脉为例，如果绝经后没有雌激素的保护，随着年龄的增长，低密度脂蛋白逐渐沉积在血管壁上，血管逐渐变窄，动脉粥样斑块形成。如果在绝经的早期补充了雌激素，雌激素可以改善血脂，抑制动脉粥样斑块的形成，那么我们的血管变化不大的。而如果在绝经10年以后使用激素治疗，此时由于血管没有雌激素保护，已经形成了动脉粥样斑块，血管内径变窄，当使用雌激素时，它可以使血管扩张，其实血管扩张是有利于血压降低，血流通畅。但是大家想一想，如果我们在已经有病变的血管上使用雌激素，那么这个血管一扩张，已经形成的动脉粥样斑块是不是极容易脱落，从而形成血栓。另外，大家都知道，绝经后使用激素治疗，可以有效预防骨质疏松。在绝经后，初期5年内，是骨量丢失最快的时候，所以如果在绝经早期即开始使用激素治疗，可以有效防止骨量减少。而如果在绝经10年以后再使用激素治疗，此时骨量已经非常少了，使用激素治疗只能在现有骨量的基础上减少骨量丢失，所以说激素治疗只有在窗口期，获益远大于风险。
绝经激素治疗分类:绝经相关激素治疗分为：对于没有子宫的患者每天都使用雌激素（MHT补充孕激素的主要目的就是为了对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用）。对有子宫的患者有两种方案：一种是来月经方案，一种是不来月经方案。
绝经激素治疗的原则：个体化评估，最大程度减少危险，也就是说医生会根据妇女的不同情况来选择不同的治疗方案；最低有效剂量：雌孕激素都选择有效的最低剂量；选择适宜的给药途径，根据妇女的不同情况来选择，如口服、经皮、阴道放置等途径；选择天然的激素：推荐使用天然的雌孕激素治疗；局部问题局部解决：如果只存在泌尿生殖道萎缩相关症状时，不需要全身用药，只需阴道局部用药，把风险降至最低。但是大家要明白，所谓的治疗窗口期是针对使用口服雌激素或者经皮雌激素(可以被吸收入血)，而对于局部问题局部解决，患者只有局部的泌尿系统问题时，使用欧维婷或者普罗雌烯阴道胶丸等(不被吸收入血)，即阴道局部放置雌激素是没有时间限制的,任何年龄都可以使用，相对来说是比较安全的。
了解了以上内容，来分析此病例：
患者有泌尿生殖道萎缩相关症状，还伴有其他更年期症状，但因其恐惧激素治疗的风险，选择阴道局部使用雌激素来治疗。阴道局部使用的雌激素多见的有：普罗雌烯阴道胶丸或胶囊、欧维婷（雌三醇乳膏）。欧维婷是雌三醇乳膏，可以和阴道黏膜受体结合，但不与子宫内膜受体结合，对子宫内膜没有增殖作用，入血吸收非常少，相对来说比较安全。普罗雌烯阴道胶丸或胶囊是唯一不被阴道黏膜吸收的雌激素，它只作用于阴道局部，不被吸收入血，使用时比较安全。由于阴道使用的雌激素均为特殊剂型，主要作用于阴道局部，很少被吸收入血，所以在使用时对于有子宫的患者，不需要加用孕激素的。局部使用雌激素，每天使用1次，连续使用2周症状缓解后，然后改成1周用2~3次维持，目前尚没有充足的资料，推荐局部使用、常规剂量雌激素1年以上者子宫内膜的保护方法。理论上无论使用多久，似乎都是安全的，但因缺乏循证医学的证据，仍建议若长期使用时应监测子宫内膜，若局部使用剂量较大且时间较长，需定期加用孕激素撤退。但是大家要明白,阴道使用的雌激素是特殊剂型,吸收入血的很少,局部问题，局部解决，使用时,没有年龄限制。但是对于其他可以吸收入血的雌激素，如芬吗通中的17β-雌二醇（阴道放置）或雌二醇凝胶，MHT时就不能采用阴道给药了。
芬吗通的成分：前14天17β-雌二醇，后14天17β-雌二醇同时加用地屈孕酮10mg。其中17β-雌二醇为天然雌激素，既可以口服，也可以阴道放置。17β-雌二醇2mg：如果口服，可以升高血中雌二醇60~80pg/ml；而阴道放置，则可以升高血中雌二醇400~1000pg/ml，MHT时使用这么高的雌二醇会有很多副作用，尤其血栓，乳腺癌的风险都会明显升高（此种方法往往用于有生育要求，宫腔粘连术后增长内膜的使用）。也就是说17β-雌二醇与普罗雌烯或欧维婷虽然都是雌激素，但是17β~雌二醇阴道放置后可以被吸收入血，使血中雌激素明显升高，而普罗雌烯阴道胶丸或欧维婷是不被吸收入血或很少吸收入血的，所以在绝经后是不能把17β-雌二醇放入阴道使用的。另外经皮途径的雌二醇凝胶是可以吸收入血的,也是不能阴道使用的。
目前我国市场上购买普罗雌烯阴道胶丸或欧维婷比较困难。患者有明显更年期症状，如果做相应检查，排除了禁忌证，可以建议口服雌激素或经皮雌激素(对于有子宫的患者还需要给予孕激素)进行绝经激素治疗。因为绝经激素治疗除了可以明显改善更年期症状，更重要的是长期使用，还可以保护骨头、心血管及预防老年痴呆等好处。而如果阴道局部使用雌激素，只能改善局部症状，是获得不到其他益处的。
最后我们来了解国际绝经学会对绝经后激素治疗的全球共识：绝经后激素治疗对改善任何年龄绝经相关的血管舒缩症状都是最有效的，但是对于小于六十岁或绝经不到十年的有症状的妇女受益要远远大于风险。
国际绝经学会关于绝经后激素治疗的最新推荐：绝经激素治疗安全性很大程度上取决于年龄，小于六十岁的健康妇女有明确的适应证，应用绝经激素治疗，基本上不用考虑安全性的问题。
专家简介
李艳
李艳，太原市妇幼保健院生殖内分泌科、青春期保健科、更老年保健科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心常务委员、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科协科学传播专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。
与贾彤（网名：大狐之舞）在2015年组织明玥妇科内分泌团队，在中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道中分别担任主编与副主编，并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑，制作讲课视频约300多个，编写病例问答共约500多个，浏览次数高达400万。
2016年编著出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本；2017年编著出版科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》；同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX10322234），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识；2018年编著发行《妇科内分泌知识轻松学》第5册，预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。
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