摘要:选奇汤为李东垣名方之一,善治眉棱骨疼痛,陈老运用此方治疗头痛,取得良好疗效。
关键词:选奇汤 川芎茶调散 头痛 陈学忠
正文:
1、病案:
患者,夏侯××,男,65岁,2017年10月18日初诊。
2月前,无明显诱因出现头痛,为前额连及眉棱骨痛,间断性发作,头晕,无视物旋转,无恶心呕吐,无走路不稳,眼睛睁开费劲,右眼花,伴鼻塞、流清涕,至当地医院就诊,头颅CT示无明显异常(患者自诉),无乏力,自诉心率偏慢,平均56次/分。眠差,多梦,纳可,二便可,舌略胖大边有浅齿痕,舌质淡红,上有些许瘀斑,白苔,脉浮。
诊断:头痛 风邪上犯
治法:疏风散邪 通络止痛
方药:选奇汤和川芎茶调散加减
白芷30g 川芎15g 黄芩15g 蔓荆子30g
羌活15g 薄荷12g 远志15g 石菖蒲30g
茯神30g 党参30g 柴胡15g 6剂,每日一剂
2017年10月25日,二诊:患者诉头痛,头晕稍缓,自诉大约好转1/3,鼻塞明显好转,仍有清涕,怕冷,睡眠无明显改善,多梦,二便可。中药于前方基础上加生姜3片,附子30g,具体方药如下:
白芷30g 川芎15g 黄芩15g 蔓荆子30g
羌活15g 薄荷12g 远志15g 石菖蒲30g
茯神30g 党参30g 柴胡15g 附子30g
生姜3片 6剂,每日一剂
2017年10月30日,三诊:患者诉服药后头痛明显好转,前几日不慎感受风寒后又感鼻塞加重,头晕,头胀。中药于前方基础上加藁本15g,葛根60g,具体方药如下:
白芷30g 川芎15g 黄芩15g 蔓荆子30g
羌活15g 薄荷12g 远志15g 石菖蒲30g
茯神30g 党参30g 柴胡15g 附子30g
生姜3片 藁本15g 葛根60g 6剂,每日一剂
2017年11月8日,四诊:患者前来复诊,家属神情激动,诉患者头晕、头痛明显好转,相信询问,自诉大约好转80%,头痛基本消失,睡眠欠佳,多梦,胃部稍有不适,颈僵。中药在前方基础上去藁本,加酸枣仁15g,龙骨30g,具体方药如下:
白芷30g 川芎15g 黄芩15g 蔓荆子30g
羌活15g 薄荷12g 远志15g 石菖蒲30g
茯神30g 党参30g 柴胡15g 附子30g
生姜3片 酸枣仁15g 葛根60g 龙骨30g
6剂,每日一剂
2、讨论:
选奇汤出自《兰室秘藏·卷上·眼耳鼻门·内障眼论》,原方载:“治眉骨痛不可忍,炙甘草(夏月生用),羌活,防风(各三钱)、酒黄芩(一钱),(冬月不用)。此一味如能食热痛,倍加之,上咀,每服五钱,水二盏煎至一盏,去渣食后服之神效[1]。”明代张洁所著的《仁术便览·卷一·头痛》曰:“治眉棱骨痛不可忍,大效。羌活、防风(各二钱),甘草(二钱,夏生冬炒),酒芩(一钱),每服三钱,水煎服。”明代楼英所著的《医学纲目·卷十五·肝胆部·头痛风·眉痛》曰:“[垣]选奇汤,眉骨痛不可忍。防风、羌活(各三钱),酒黄芩(一钱,冬不用,如能食热痛者加之),甘草(三钱,夏生冬炙用),上咀,每服三钱水煎,稍热服,食后时时。” 《中医临证备要》在论述眉枝骨痛时亦说:“若单独出现者,多为风热外束,痛时目不能开,用选奇汤。”
选奇汤由羌活、防风、黄芩、炙甘草组成,有发表祛风、胜湿止痛、解表清里、和中补虚之效,主治风热上犯,眉棱骨痛不可忍,或头目眩晕,后世多以之为基础加减,在临床上用来治疗头痛、侧头痛、鼻渊或头面部不适等证,效果均显著。方中羌活辛温芳香,上行发散,除在表之风寒湿邪最宜,可升清降浊止痛;防风辛温发散,祛风胜湿,通络解痉;黄芩清泄气分之热,又制辛温之燥,且它除了具有随络脉以开通而散外的作用之外,更为治头痛清热之妙药,头痛无论外感内伤皆可用之,头痛之邪热,非此不能除;甘草和中缓急,调和诸药。四药相合,有发表祛风,胜湿止痛,和解表里,和中补虚之妙。高建忠:“本方由小剂辛温,佐以苦寒,轻煎而成。辛散温通,苦降寒清,具有疏散邪滞、升通清阳、清解郁热、苦降浊阴之功效。用治邪滞清窍,导致清阳不能上出清窍的病变,颇为合适。”[2]。
川芎茶调散出自《太平惠民和剂局方》卷二,主治外感风邪头痛,或偏或正,或巅顶作痛,作止无时,或见恶寒发热,目眩鼻塞,舌苔薄白,脉浮者。
本案中患者头痛,《难经 ·四十七难》中说:“人头者,诸阳之会也。”《灵枢·邪气脏腑病形》亦有:“诸阳之会,皆在于面。”风邪外袭,循经上犯头目,阻遏清阳之气,故头痛、目眩;鼻为肺窍,风邪侵袭,肺气不利,故鼻塞;外风宜散,故当疏散风邪以止头痛,方用选奇汤和川芎茶调散加减。方中川芎辛温香 窜,为血中气药,上行头目,中开郁结,下行血海,旁达四肢,为治诸经头痛之要药。《本草汇言》曰:“川芎上行头目,下调经水,中开郁结,血中气药……随入血分,又能祛一切风,调一切气”,具有活血散瘀、行气开瘀、散风止痛的作用,为理气之要药。患者舌质淡红,上有些许瘀斑,此为瘀血阻络之征,重用川芎,亦有活血化瘀之意。郑琴[3]研究含有川芎的处方中有20种可治疗风寒头痛,多与辛温解表药进行配伍,其中使用频率较高的为防风、羌活、白芷、荆芥和细辛等,临床研究也表明川芎配伍辛温类中药治疗风寒头痛效果良好,如川芎茶调散。薄荷辛散上行,载药以达病所,以助君药疏风止痛之功,并能清利头目,以其之凉,可制诸风药之温燥,又能兼顾风为阳邪,易于化热化燥之特点。羌活、白芷疏风止痛,其中羌活长于治太阳经头痛(后脑连项痛),白芷长于治阳明经头痛(前额及眉棱骨痛),患者以前额连及眉棱骨痛甚,故重用白芷,且白芷亦有祛风湿,活血排脓之效,用于治疗头痛、鼻渊。李东垣谓“头痛须用川芎。如不愈,各加引经药,太阳羌活,阳明白芷”。蔓荆子疏散风热,清利头目。患者眠差,故又在方中蕴含茯神丸(石菖蒲、远志、人参、茯苓、茯神),定志小丸出自《三因极一病证方论》由石菖蒲、远志、茯苓、人参组成,若加茯神则成茯神丸。主治心气不足,忧愁不乐,健忘,夜多异梦,惊悸恐怯。患者眠差,易早醒,故加此方安神定志,养心安神。
二诊时,患者诉头痛、头晕好转,为辨证施治思路正确之征。且在陈老追问下,自诉怕冷,则考虑为患者阳气虚弱,不足卫外,正虚邪盛,风邪上犯,故而发为头痛、头晕。因此于前方基础上加附子30g,补火助阳,散寒止痛,以治病求本之故也。并且现代药理学研究表明附子具有镇痛作用,Liou 等[4]通过大鼠甩尾法证实附子生品及其炮制品具有显著地镇痛作用,阿片受体基因敲除及应用拮抗剂纳洛酮均可以减弱其镇痛作用。
三诊时,患者诉感冒前头痛明显好转,前日不慎受凉,又感头稍痛伴头晕,鼻塞。由于患者外感,故而加藁本15g,祛风散寒,除湿止痛,患者颈僵,故加葛根60g,《本草经疏》言“伤寒头痛兼项强腰脊痛,及遍身骨疼者,足太阳也,邪犹未入阳明,故无渴证,不宜服。”
四诊时,患者症状已经大好头痛基本消失,仍稍感头晕,多梦。于是在前方基础上加酸枣仁,龙骨安神定志,续服以巩固疗效。
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