摘要：选奇汤为李东垣名方之一，善治眉棱骨疼痛，陈老运用此方治疗头痛，取得良好疗效。
关键词：选奇汤 川芎茶调散 头痛 陈学忠
正文：
1、病案：
患者，夏侯××，男，65岁，2017年10月18日初诊。
2月前，无明显诱因出现头痛，为前额连及眉棱骨痛，间断性发作，头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，无走路不稳，眼睛睁开费劲，右眼花，伴鼻塞、流清涕，至当地医院就诊，头颅CT示无明显异常（患者自诉），无乏力，自诉心率偏慢，平均56次/分。眠差，多梦，纳可，二便可，舌略胖大边有浅齿痕，舌质淡红，上有些许瘀斑，白苔，脉浮。
诊断：头痛 风邪上犯
治法：疏风散邪 通络止痛
方药：选奇汤和川芎茶调散加减
白芷30g 川芎15g 黄芩15g 蔓荆子30g
羌活15g 薄荷12g 远志15g 石菖蒲30g
茯神30g 党参30g 柴胡15g 6剂，每日一剂
2017年10月25日，二诊：患者诉头痛，头晕稍缓，自诉大约好转1/3，鼻塞明显好转，仍有清涕，怕冷，睡眠无明显改善，多梦，二便可。中药于前方基础上加生姜3片，附子30g，具体方药如下：
白芷30g 川芎15g 黄芩15g 蔓荆子30g
羌活15g 薄荷12g 远志15g 石菖蒲30g
茯神30g 党参30g 柴胡15g 附子30g
生姜3片 6剂，每日一剂
2017年10月30日，三诊：患者诉服药后头痛明显好转，前几日不慎感受风寒后又感鼻塞加重，头晕，头胀。中药于前方基础上加藁本15g，葛根60g，具体方药如下：
白芷30g 川芎15g 黄芩15g 蔓荆子30g
羌活15g 薄荷12g 远志15g 石菖蒲30g
茯神30g 党参30g 柴胡15g 附子30g
生姜3片 藁本15g 葛根60g 6剂，每日一剂
2017年11月8日，四诊：患者前来复诊，家属神情激动，诉患者头晕、头痛明显好转，相信询问，自诉大约好转80%，头痛基本消失，睡眠欠佳，多梦，胃部稍有不适，颈僵。中药在前方基础上去藁本，加酸枣仁15g，龙骨30g，具体方药如下：
白芷30g 川芎15g 黄芩15g 蔓荆子30g
羌活15g 薄荷12g 远志15g 石菖蒲30g
茯神30g 党参30g 柴胡15g 附子30g
生姜3片 酸枣仁15g 葛根60g 龙骨30g
6剂，每日一剂
2、讨论：
选奇汤出自《兰室秘藏·卷上·眼耳鼻门·内障眼论》，原方载：“治眉骨痛不可忍，炙甘草（夏月生用），羌活，防风（各三钱）、酒黄芩（一钱），（冬月不用）。此一味如能食热痛，倍加之，上咀，每服五钱，水二盏煎至一盏，去渣食后服之神效[1]。”明代张洁所著的《仁术便览·卷一·头痛》曰：“治眉棱骨痛不可忍，大效。羌活、防风（各二钱），甘草（二钱，夏生冬炒），酒芩（一钱），每服三钱，水煎服。”明代楼英所著的《医学纲目·卷十五·肝胆部·头痛风·眉痛》曰：“[垣]选奇汤，眉骨痛不可忍。防风、羌活（各三钱），酒黄芩（一钱，冬不用，如能食热痛者加之），甘草（三钱，夏生冬炙用），上咀，每服三钱水煎，稍热服，食后时时。” 《中医临证备要》在论述眉枝骨痛时亦说:“若单独出现者,多为风热外束,痛时目不能开,用选奇汤。”
选奇汤由羌活、防风、黄芩、炙甘草组成，有发表祛风、胜湿止痛、解表清里、和中补虚之效，主治风热上犯，眉棱骨痛不可忍，或头目眩晕，后世多以之为基础加减，在临床上用来治疗头痛、侧头痛、鼻渊或头面部不适等证，效果均显著。方中羌活辛温芳香，上行发散，除在表之风寒湿邪最宜，可升清降浊止痛；防风辛温发散，祛风胜湿，通络解痉；黄芩清泄气分之热，又制辛温之燥，且它除了具有随络脉以开通而散外的作用之外，更为治头痛清热之妙药，头痛无论外感内伤皆可用之，头痛之邪热，非此不能除；甘草和中缓急，调和诸药。四药相合，有发表祛风，胜湿止痛，和解表里，和中补虚之妙。高建忠：“本方由小剂辛温，佐以苦寒，轻煎而成。辛散温通，苦降寒清，具有疏散邪滞、升通清阳、清解郁热、苦降浊阴之功效。用治邪滞清窍，导致清阳不能上出清窍的病变，颇为合适。”[2]。
川芎茶调散出自《太平惠民和剂局方》卷二，主治外感风邪头痛，或偏或正，或巅顶作痛，作止无时，或见恶寒发热，目眩鼻塞，舌苔薄白，脉浮者。
本案中患者头痛，《难经 ·四十七难》中说：“人头者，诸阳之会也。”《灵枢·邪气脏腑病形》亦有：“诸阳之会，皆在于面。”风邪外袭，循经上犯头目，阻遏清阳之气，故头痛、目眩；鼻为肺窍，风邪侵袭，肺气不利，故鼻塞；外风宜散，故当疏散风邪以止头痛，方用选奇汤和川芎茶调散加减。方中川芎辛温香 窜，为血中气药，上行头目，中开郁结，下行血海，旁达四肢，为治诸经头痛之要药。《本草汇言》曰：“川芎上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药……随入血分，又能祛一切风，调一切气”，具有活血散瘀、行气开瘀、散风止痛的作用，为理气之要药。患者舌质淡红，上有些许瘀斑，此为瘀血阻络之征，重用川芎，亦有活血化瘀之意。郑琴[3]研究含有川芎的处方中有20种可治疗风寒头痛，多与辛温解表药进行配伍，其中使用频率较高的为防风、羌活、白芷、荆芥和细辛等，临床研究也表明川芎配伍辛温类中药治疗风寒头痛效果良好，如川芎茶调散。薄荷辛散上行，载药以达病所，以助君药疏风止痛之功，并能清利头目，以其之凉，可制诸风药之温燥，又能兼顾风为阳邪，易于化热化燥之特点。羌活、白芷疏风止痛，其中羌活长于治太阳经头痛（后脑连项痛），白芷长于治阳明经头痛（前额及眉棱骨痛），患者以前额连及眉棱骨痛甚，故重用白芷，且白芷亦有祛风湿，活血排脓之效，用于治疗头痛、鼻渊。李东垣谓“头痛须用川芎。如不愈，各加引经药，太阳羌活，阳明白芷”。蔓荆子疏散风热，清利头目。患者眠差，故又在方中蕴含茯神丸（石菖蒲、远志、人参、茯苓、茯神），定志小丸出自《三因极一病证方论》由石菖蒲、远志、茯苓、人参组成，若加茯神则成茯神丸。主治心气不足，忧愁不乐，健忘，夜多异梦，惊悸恐怯。患者眠差，易早醒，故加此方安神定志，养心安神。
二诊时，患者诉头痛、头晕好转，为辨证施治思路正确之征。且在陈老追问下，自诉怕冷，则考虑为患者阳气虚弱，不足卫外，正虚邪盛，风邪上犯，故而发为头痛、头晕。因此于前方基础上加附子30g，补火助阳，散寒止痛，以治病求本之故也。并且现代药理学研究表明附子具有镇痛作用，Liou 等[4]通过大鼠甩尾法证实附子生品及其炮制品具有显著地镇痛作用，阿片受体基因敲除及应用拮抗剂纳洛酮均可以减弱其镇痛作用。
三诊时，患者诉感冒前头痛明显好转，前日不慎受凉，又感头稍痛伴头晕，鼻塞。由于患者外感，故而加藁本15g,祛风散寒，除湿止痛，患者颈僵，故加葛根60g，《本草经疏》言“伤寒头痛兼项强腰脊痛，及遍身骨疼者，足太阳也，邪犹未入阳明，故无渴证，不宜服。”
四诊时，患者症状已经大好头痛基本消失，仍稍感头晕，多梦。于是在前方基础上加酸枣仁，龙骨安神定志，续服以巩固疗效。
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