“水斑”初探
李楠
作者单位 长治医学院中医教研室 山西长治 046000
摘要：“水斑”为水气病之外候，是由于心、肺、脾、肾、膀胱、三焦等脏腑功能失调，水液代谢障碍，致水气上泛于面、荣卫凝涩所致，其中“心”在发病中起关键作用。现列举小青龙汤治疗因急性支气管炎使用抗生素后产生面部“水斑”病案1则，旨在说明水斑的病因、病机，其治疗原则为扶正祛邪、标本兼顾，临证当以温阳、利水、健脾、化湿为主要治法
关键词：水斑 水气病 小青龙汤《金匮要略》
“水斑”由刘渡舟教授首先提出，是通过总结《伤寒论》《金匮要略》等著作，结合多年临床实践得出的概念。水斑为因水气病致面部出现黑斑，多见于颧、鼻柱、额、唇周、下颌等部位，皮内膜外出现类似色素沉着的黑斑，其斑可呈片状，是水气为患显见于外的临床表现。临床可兼见胸闷、气短、心悸、咳嗽气喘、喘息不得卧、头晕目眩等症状。
1、脏腑功能失调，水液代谢障碍为基本病机
刘老认为面部黑斑有生理、病理之分，生理性黑斑可分为妊娠斑、老年斑等，其生成原因与自身新陈代谢相关；病理黑斑可分为水气斑（即“水斑”）、痰斑、瘀血斑、肾虚斑四大类。“水斑”之名在中医学文献中尚未出现，曾在《金匮要略》中有类似论述。《金匮要略脏腑经络先后病脉证第一》：“鼻尖色微黑者，有水气。”指出鼻头色微黑是水气病的外在表现。《伤寒论
十四讲苓桂剂的加减证治》曰：“水为阴邪，上凌于心，心之华在面。今阴邪博阳…故其人面带虚浮，其色黧黑，或出现水斑。”刘老明确指出，水为阴寒之邪，水饮内停，损伤脏腑阳气，阳虚水泛，上扰心阳，使在内之水，现斑于面。早在《黄帝内经》即对人体的水液代
谢进行描述，如《素问经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”在水液代谢过程中，上焦肺通调水道，中焦脾运化水液，下焦肾主水，肺脾肾功能失调至水饮内停，日久损伤阳气，阳虚不能制水，水气凌心，蒙蔽心阳。另有人认为汗为心之液，过度汗出是导致心阳虚衰、水饮凌心的原因。《素问六节脏象论》云：“心其华在面。”《素问五脏生成》：“心之合脉也，其荣色也。”心阳受损，其华必有所现。黑为水色，水气凌心则可见面部水色（面部广泛呈黧黑状），或两目呈现相互对称的黑圈（水环），甚者可见“水斑”。“水斑”的形成与上、中、下三焦诸脏阳气虚衰有关系，尤其与心阳关系密切。因此，心、肺、脾、肾、胃、膀胱、三焦等脏腑功能失调，水液代谢障碍，致水气上泛于面，是出现“水斑”的根本病机。有诸内，必形诸外，水斑亦为阳虚水泛，水气凌心的外在表现。因此，在临证时可见斑
治水，在论治时治水除斑。
2、基本治法
《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“病痰饮者，当以温药和之”。水气、痰饮至病，其根本原因为上、中、下三焦诸脏功能紊乱，水液代谢障碍，“温”是针对本虚而立，温上以复通调水道之职，温中以运化输布精微，温下以气化水行，振奋阳气，三焦通利，精微四布，通过“开鬼门、洁净腑”(《素问汤液醪醴论》)，使邪从汗、小便而出，水饮、痰湿自消，疾病得愈。“和”是调节“温”的度，使温不至太过或不及，通过行气、消痰、开阳、利水道途径协助“温”完成化水饮之功。
“水斑”的本质为水气病，由阴邪所致，基本病机为脏腑阳气衰弱，水液代谢障碍，在临床治疗基本以标本兼顾，扶正祛邪为纲，以温阳利水为主，辅以健脾、化湿、安神、降逆等。刘老治疗“水斑”以分症论治，若面色黧黑，兼见上气胸满、心悸少气、头晕目眩，脉弦，舌淡苔水滑者，苓桂剂加减主之：若兼寒饮而喘，喘息不得卧，脉弦而苔水滑者，小青龙汤主之：若兼心悸头眩、四肢酸痛、小便不利，舌淡苔水滑者，真武汤主之。
其中在临证过程中，刘老使用苓桂剂化栽治疗水气病积累大量经验。苓桂剂指以苓桂术甘汤为代表而加减的诸方。茯苓在方中的作用有三：①利水消肿：②养心安神：③补脾补虚，故为本方之主药。桂枝在方中的作用有二：①下气通阳；②温补心阳，亦为本方重要药物之一。茯苓配伍桂枝，则通阳化气以行津液：桂枝配伍茯苓，则淡渗利湿不伐阴气。另加白术以健脾利湿，甘草调和诸药，顾护正气。全方配伍精当，疗效确切。
3、验案举隅
患者郭某某，女，38岁，2014年11月初诊。主诉：间断咳嗽、气促20余年，加重3天。患者20年前感冒后出现咳嗽，咳痰，伴气促、发热，西医诊断为急性支气管炎，予以静点抗生素、化痰治疗。用药后咳喘缓解，但突然于两下眼脸处出现“水斑”，如鸡子大小，左侧较右侧色深、范围大，遂进行多方诊治，未能找出病因，亦未减轻。20年来，间断出现咳嗽、气促，每于冬季发作，并逐渐加重，口服抗生素、止咳平喘药物治疗可缓解，但面部“水斑”无明显变化。3天前患者再次出现上诉症状，动则气促，喉中痰鸣，语音沙哑，夜间尚可平卧，伴乏力、纳差，面色黧黑，舌淡苔白，脉弦滑。诊断：西医诊断：急性支气管炎。中医诊断：喘证（寒饮内蕴，风寒外束）。
治法：温肺化饮，降逆平喘。方药：小青龙汤加味。干姜10g,桂枝10g,炙麻黄10g,白芍15g,细辛3g,清半夏10g,五味子10g,射干12g,菜菔子10g,炒白芥子10g,紫苏子12g,川椒10g,黄芪15g,防风10g,生白术10g,炙甘草6g。10剂后咳嗽、气促症状明显缓解，面部“水斑”颜色变淡，范围较前减小。后以补肾益肺方药调理，咳嗽、气促发作次数减少，每次发作症状减轻，面部“水斑”右侧基本消失，左侧“水斑”颜色变淡间见正常肤色，缩小至蚕豆大小。
按：《伤寒论》第40条原文“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。小青龙汤组成为：麻黄、桂枝、干姜、细辛、半夏、五味子、白芍、炙甘草，共八味。其中麻黄、桂枝辛温解表，温阳化饮，相须 为君；干姜、细辛温肺化痰，助君散寒，为臣药；五味子酸收敛气、芍药和营养血、半夏燥湿化痰，三药为佐；炙甘草益气和中，调和诸药，为佐使之用。全方虽仅八味，配伍严谨，开中有合，升中有降，营卫调和，将痰饮悉化为水气]，自然津津汗出而解，诸证自去。治疗风寒外束肌表，水饮内停之外寒内饮证。临床多用于治疗感冒、急性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病]、肺源性心脏病、变异性鼻炎等疾病，现代理化研究中在止咳化痰平喘、抗炎、抗过敏、抑菌、解热、增强免疫等方面均有明显改善，尤其在抗炎、平喘、镇咳方面疗效显著。
患者自青少年时就出现咳嗽、咳痰，自抗生素治疗后出现面部“水斑”，此后每遇风寒发作，且均用抗生素治疗，咳嗽、气促症状逐渐加重。盖患者自小肺气亏虚，易感受风寒之邪，肺气失宣，出现咳嗽、发热等症。《难经·四十九难》曰：“形寒冷饮则伤肺”。患者长期大量使用抗生素后内生痰湿，寒饮伏肺，损伤心阳，面生“水斑”。此后每遇风寒，引动水饮，两寒交加，喘证发作。喘证日久，肺肾亏虚，肾不纳气，喘证加重，故当温肺化饮，降逆平喘，越发阳气。本方药以小青龙汤为主方，加三子养亲汤及玉屏风散组成。小青龙以解表化饮，温里气，散水气，祛疾病之因：三子养亲汤以降气化痰，祛疾病之标：玉屏风散以益气固表，固疾病之本。另患者“水斑”已现，心肺肾虚，荣气不足，恐独用小青龙汤使虚人发汗太过，有动劫阴液之弊，故加用玉屏风以顾护肺卫之气，小青龙汤中病则止。三方合用，共奏温肺化饮降逆平喘之功。另加川椒，乃辛热之品，以逐肺内停饮寒邪，平喘温肺，且温而平和。三方合用，使病有主方，药有专司，此乃据证而除斑验者也。
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