“水斑”初探
李楠
作者单位 长治医学院中医教研室 山西长治 046000
摘要:“水斑”为水气病之外候,是由于心、肺、脾、肾、膀胱、三焦等脏腑功能失调,水液代谢障碍,致水气上泛于面、荣卫凝涩所致,其中“心”在发病中起关键作用。现列举小青龙汤治疗因急性支气管炎使用抗生素后产生面部“水斑”病案1则,旨在说明水斑的病因、病机,其治疗原则为扶正祛邪、标本兼顾,临证当以温阳、利水、健脾、化湿为主要治法
关键词:水斑 水气病 小青龙汤《金匮要略》
“水斑”由刘渡舟教授首先提出,是通过总结《伤寒论》《金匮要略》等著作,结合多年临床实践得出的概念。水斑为因水气病致面部出现黑斑,多见于颧、鼻柱、额、唇周、下颌等部位,皮内膜外出现类似色素沉着的黑斑,其斑可呈片状,是水气为患显见于外的临床表现。临床可兼见胸闷、气短、心悸、咳嗽气喘、喘息不得卧、头晕目眩等症状。
1、脏腑功能失调,水液代谢障碍为基本病机
刘老认为面部黑斑有生理、病理之分,生理性黑斑可分为妊娠斑、老年斑等,其生成原因与自身新陈代谢相关;病理黑斑可分为水气斑(即“水斑”)、痰斑、瘀血斑、肾虚斑四大类。“水斑”之名在中医学文献中尚未出现,曾在《金匮要略》中有类似论述。《金匮要略脏腑经络先后病脉证第一》:“鼻尖色微黑者,有水气。”指出鼻头色微黑是水气病的外在表现。《伤寒论
十四讲苓桂剂的加减证治》曰:“水为阴邪,上凌于心,心之华在面。今阴邪博阳…故其人面带虚浮,其色黧黑,或出现水斑。”刘老明确指出,水为阴寒之邪,水饮内停,损伤脏腑阳气,阳虚水泛,上扰心阳,使在内之水,现斑于面。早在《黄帝内经》即对人体的水液代
谢进行描述,如《素问经脉别论》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”在水液代谢过程中,上焦肺通调水道,中焦脾运化水液,下焦肾主水,肺脾肾功能失调至水饮内停,日久损伤阳气,阳虚不能制水,水气凌心,蒙蔽心阳。另有人认为汗为心之液,过度汗出是导致心阳虚衰、水饮凌心的原因。《素问六节脏象论》云:“心其华在面。”《素问五脏生成》:“心之合脉也,其荣色也。”心阳受损,其华必有所现。黑为水色,水气凌心则可见面部水色(面部广泛呈黧黑状),或两目呈现相互对称的黑圈(水环),甚者可见“水斑”。“水斑”的形成与上、中、下三焦诸脏阳气虚衰有关系,尤其与心阳关系密切。因此,心、肺、脾、肾、胃、膀胱、三焦等脏腑功能失调,水液代谢障碍,致水气上泛于面,是出现“水斑”的根本病机。有诸内,必形诸外,水斑亦为阳虚水泛,水气凌心的外在表现。因此,在临证时可见斑
治水,在论治时治水除斑。
2、基本治法
《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云:“病痰饮者,当以温药和之”。水气、痰饮至病,其根本原因为上、中、下三焦诸脏功能紊乱,水液代谢障碍,“温”是针对本虚而立,温上以复通调水道之职,温中以运化输布精微,温下以气化水行,振奋阳气,三焦通利,精微四布,通过“开鬼门、洁净腑”(《素问汤液醪醴论》),使邪从汗、小便而出,水饮、痰湿自消,疾病得愈。“和”是调节“温”的度,使温不至太过或不及,通过行气、消痰、开阳、利水道途径协助“温”完成化水饮之功。
“水斑”的本质为水气病,由阴邪所致,基本病机为脏腑阳气衰弱,水液代谢障碍,在临床治疗基本以标本兼顾,扶正祛邪为纲,以温阳利水为主,辅以健脾、化湿、安神、降逆等。刘老治疗“水斑”以分症论治,若面色黧黑,兼见上气胸满、心悸少气、头晕目眩,脉弦,舌淡苔水滑者,苓桂剂加减主之:若兼寒饮而喘,喘息不得卧,脉弦而苔水滑者,小青龙汤主之:若兼心悸头眩、四肢酸痛、小便不利,舌淡苔水滑者,真武汤主之。
其中在临证过程中,刘老使用苓桂剂化栽治疗水气病积累大量经验。苓桂剂指以苓桂术甘汤为代表而加减的诸方。茯苓在方中的作用有三:①利水消肿:②养心安神:③补脾补虚,故为本方之主药。桂枝在方中的作用有二:①下气通阳;②温补心阳,亦为本方重要药物之一。茯苓配伍桂枝,则通阳化气以行津液:桂枝配伍茯苓,则淡渗利湿不伐阴气。另加白术以健脾利湿,甘草调和诸药,顾护正气。全方配伍精当,疗效确切。
3、验案举隅
患者郭某某,女,38岁,2014年11月初诊。主诉:间断咳嗽、气促20余年,加重3天。患者20年前感冒后出现咳嗽,咳痰,伴气促、发热,西医诊断为急性支气管炎,予以静点抗生素、化痰治疗。用药后咳喘缓解,但突然于两下眼脸处出现“水斑”,如鸡子大小,左侧较右侧色深、范围大,遂进行多方诊治,未能找出病因,亦未减轻。20年来,间断出现咳嗽、气促,每于冬季发作,并逐渐加重,口服抗生素、止咳平喘药物治疗可缓解,但面部“水斑”无明显变化。3天前患者再次出现上诉症状,动则气促,喉中痰鸣,语音沙哑,夜间尚可平卧,伴乏力、纳差,面色黧黑,舌淡苔白,脉弦滑。诊断:西医诊断:急性支气管炎。中医诊断:喘证(寒饮内蕴,风寒外束)。
治法:温肺化饮,降逆平喘。方药:小青龙汤加味。干姜10g,桂枝10g,炙麻黄10g,白芍15g,细辛3g,清半夏10g,五味子10g,射干12g,菜菔子10g,炒白芥子10g,紫苏子12g,川椒10g,黄芪15g,防风10g,生白术10g,炙甘草6g。10剂后咳嗽、气促症状明显缓解,面部“水斑”颜色变淡,范围较前减小。后以补肾益肺方药调理,咳嗽、气促发作次数减少,每次发作症状减轻,面部“水斑”右侧基本消失,左侧“水斑”颜色变淡间见正常肤色,缩小至蚕豆大小。
按:《伤寒论》第40条原文“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”。小青龙汤组成为:麻黄、桂枝、干姜、细辛、半夏、五味子、白芍、炙甘草,共八味。其中麻黄、桂枝辛温解表,温阳化饮,相须 为君;干姜、细辛温肺化痰,助君散寒,为臣药;五味子酸收敛气、芍药和营养血、半夏燥湿化痰,三药为佐;炙甘草益气和中,调和诸药,为佐使之用。全方虽仅八味,配伍严谨,开中有合,升中有降,营卫调和,将痰饮悉化为水气],自然津津汗出而解,诸证自去。治疗风寒外束肌表,水饮内停之外寒内饮证。临床多用于治疗感冒、急性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病]、肺源性心脏病、变异性鼻炎等疾病,现代理化研究中在止咳化痰平喘、抗炎、抗过敏、抑菌、解热、增强免疫等方面均有明显改善,尤其在抗炎、平喘、镇咳方面疗效显著。
患者自青少年时就出现咳嗽、咳痰,自抗生素治疗后出现面部“水斑”,此后每遇风寒发作,且均用抗生素治疗,咳嗽、气促症状逐渐加重。盖患者自小肺气亏虚,易感受风寒之邪,肺气失宣,出现咳嗽、发热等症。《难经·四十九难》曰:“形寒冷饮则伤肺”。患者长期大量使用抗生素后内生痰湿,寒饮伏肺,损伤心阳,面生“水斑”。此后每遇风寒,引动水饮,两寒交加,喘证发作。喘证日久,肺肾亏虚,肾不纳气,喘证加重,故当温肺化饮,降逆平喘,越发阳气。本方药以小青龙汤为主方,加三子养亲汤及玉屏风散组成。小青龙以解表化饮,温里气,散水气,祛疾病之因:三子养亲汤以降气化痰,祛疾病之标:玉屏风散以益气固表,固疾病之本。另患者“水斑”已现,心肺肾虚,荣气不足,恐独用小青龙汤使虚人发汗太过,有动劫阴液之弊,故加用玉屏风以顾护肺卫之气,小青龙汤中病则止。三方合用,共奏温肺化饮降逆平喘之功。另加川椒,乃辛热之品,以逐肺内停饮寒邪,平喘温肺,且温而平和。三方合用,使病有主方,药有专司,此乃据证而除斑验者也。
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