焦树德
9.燮枢汤
北柴胡915g，炒黄芩9~12g，炒川楝子9~12g，制半夏10~12g，红花9~10g，白蒺藜9~12g，皂角刺3~6g，片姜黄9g，刘寄奴9~10g(或茜草15~25g)，焦四仙各10g，炒莱菔子10g，泽泻9~15g。每日1剂，水煎分2次服（白天与睡前各1次)。
功能：调肝和中，燮理枢机，活瘀散结。
主治：凡较长期间具有右胁隐痛或两胁均痛，脘闷迟消，腹部胀满，食思缺乏，胁下痞块（肝或脾大），倦怠乏力，小便发黄，大便欠爽或溏软，舌质红或有瘀斑，舌苔白或黄，脉象弦或弦滑或兼数等症状的肝胃失和，肝郁克脾，肝肺气郁，中焦湿阻，肝病累肾，肝热扰心，久病气血郁滞诸证者，均可使用。这些证候包括西医诊断的迁延性肝炎、慢性肝炎、早期肝硬化、慢性胆囊炎、慢性胆道感染等疾病出现上述症状和证候者。对临床症状不太明显，肝或稍大或不大而肝功能化验较长期不正常，或有时腹胀或消化稍慢，脉带弦意（尤其是左手)或右脉滑中寓弦，舌质或正常或略红，舌苔或薄白或微黄者，亦可使用。具有前述症状和证候，而西医诊断不是肝胆病者，亦可使用。主要按中医辨证论治加减变化。
组方医理：肝藏血，主谋虑，胆主决断，二者相表里，身上下，其气无所不乘。清·沈金鳌说：“肝和则生气发育万物，为诸脏之生化，若衰与亢则能为诸脏之残贼。”其性条达而不可郁，其气偏于急而易怒，其病多为气郁而逆，气逆则三焦受病，又必侵乎及脾，然虽郁但不可用攻伐，应遵《黄帝内经》以辛散之、以辛补之之旨。肝经郁热之实，又常因肝血之虚，亦须遵《黄帝内经》酸收、甘缓之旨。综合起来看，前人治疗肝胆病，常以条达疏解、散清养潜为主要治则。本方结合前人经验，参以己见，以柴胡苦平入肝胆，条达疏发，畅郁阳而化滞阴，解心腹肠胃间结气，推陈致新；黄芩苦寒人肝胆。降泄清热，治自里达外之热，尤其是协柴胡更可以清气分郁结之热，二药相配，柴胡升清阳，黄芩降浊阴，能调转、燮理阴阳升降之枢机，而用为主药。以半夏辛温散降中焦逆气而和胃健脾，白蒺藜苦辛而温，宣肺之滞，疏肝之郁，下气行血，三药辛温人肝，义寓有《黄帝内经》肝欲散、急食辛以散之之意：川楝了苦寒入肝，炒则寒性减，能清肝热行肝气而治胁痛、脘痛、腹痛；红花辛温，活血通经，并能和血调血，主气血不和，四药合而为辅药。以片姜黄辛苦性温，行血中气滞，治心腹结积、痞满胀痛；皂角刺辛温，开结行滞，化痰消瘀，破坚除积；刘寄奴苦温兼辛，破瘀消积，行血散肿，治心腹痛，消散肥气、息贲、痞块；炒莱菔子辛甘性平，理气消胀，配焦四仙（焦神曲、焦麦芽、焦山楂、焦槟榔），共助消化而除胀满迟消，运中焦而健脾胃，共为佐药。以泽泻入肝肾，能行在下之水使之随泽气而上升，复使在上之水随气通调而下泻，能降泄肝肾二经水湿火热之邪而助阴阳升降之机，用为使药。本方中又含有几个药组，一是柴、芩合用，有调肝转枢之效；一是白蒺藜、红花、皂角刺三药相配，则有宣畅肺气、疏达肝气、通行胸胁胠肋之间行瘀散结之能，尤其是对久病者，三药合用能深达病所，斡旋枢机；一是川楝子、片姜黄、刘寄
奴（或茜草）三药同用，既苦泄肝气之郁，又理血中气滞，而治心腹胁痛，结合皂角刺、红花、白蒺藜三药，又对消散痞块有帮助。二是半夏、焦四仙（或三仙）合用，和中运脾以健中
焦，寓有“见肝之病，当先实脾”之意。方中入血分的药物比重较大，是针对“病久入血”而设，以求推陈致新，新血生则气化旺，气化旺盛则康复之力增强。多年来，我在治疗西医诊断的慢性肝胆病的过程中，逐渐体会到中医治疗肝胆病，不是专从肝胆治，而是从整体观出发，根据五脏六腑相关等理论去进行辨证论治。总之，此方既着重于调转枢机，升降化育，又照顾到肝主藏血和病久入血等特点，故命名为“燮枢汤”。
加减运用：中湿不化，脘闷少食，舌苔白厚（或腻）者，加苍术6~9g、草豆蔻6~10g;气血阻滞，胁痛明显者，加元胡9g、枳壳10g、制乳没各5g等；如果血瘀明显，胁痛处固定，或兼月经量少有块者，可改加茜草12~20g、乌威骨6一9g、桂枝6一10g;胃纳不佳，食欲不振，饮食少进者，加生谷芽10--12g、陈皮10---12g:肝热扰心，心悸，失眠、多梦健忘者，加珍珠母（先煎）30g,远志、天竺黄各9~10g,栀子仁3g(热象轻者可改夜交藤15一20g):血络瘀郁，面或胸颈等处有血丝缕（蜘蛛痣）者，加茜草10~15g、乌贼骨6一9g、丝瓜络10g;下午低热者，加生白芍12g、银柴胡10g、青蒿15g:肝胆热盛，口苦、尿黄、目红者，加栀子6~10g、龙胆草3g;胁下痞块，肝脾肿大明显者，加炙鳖甲（先煎）15~30g,生牡蛎（先煎）20~30g,射干10g,莪术、三棱各3~6g,玄参12~20g等；肝病累肾，脾湿不化而腹部坠胀，小便短少，有轻度腹水者，加大腹皮1215g,茯苓、冬瓜皮各30~40g,水红花子10~12g（猪苓20g、泽兰15g可代用)，车前子（布包）12~20g,泽泻可改为30g;每遇情志不遂即各症加重者，加香附10g、合欢花6g;肝胆郁滞，疏泄不佳，胃失和降而呕逆便秘，上腹及胁部疼痛，舌苔不化者，加生赭石（先煎）30g、旋覆花（布包）10g、生大黄3~5g、生甘草3g、炒五灵脂9g;兼有胆结石者，加金钱草30g,郁金、炒鸡内金各10g；肝功能化验较长时间不正常（尤其是谷丙转氨酶高者)，可同时加服五芦散（五味子95g,芦荟1.5~2.5g,共为细末，每服3g,一日2次，温开水送下，或随汤药服用)；大便经常干燥，肝病久久不愈，或目赤涩，或月经闭止者，可酌加芦荟末0.3g左右，装胶囊，随汤药服，此药可引药力入肝。腹部喜暖，见凉隐痛者，减黄芩为6g,去川楝子：饮食正常者，可去莱菔子、焦四仙，只用焦神曲；口渴明显者去半夏。女子月经不潮或经水量少者，可去刘寄奴，改加茜草15一30：药后胁痛反而加重者，可去皂角刺，减少片姜黄用量，以后再渐渐加入。
验案举例：黄某某，男，41岁，干部，1972年7月1日初诊。1962年患无黄疸型急性传染性肝纶，经北京某医院中西医治疗2年多，肝功能正常而上班。1969年突发上消化道出血，经输血等治愈。1970年又出现肝炎症状，经北京某医院化验肝功能不正常，诊断为迁延性肝炎，经用中西药治疗1年多，症状不减，肝功能化验越来越不好，面部及手背出现蜘蛛痣，肝脏未触及，诊断为早期肝硬化，经治无效而转来我院诊治。现症右胁疼痛，不思饮食，倦怠乏力，形体瘦弱，面色晦黯，面部鼻头有血丝缕（蜘蛛痣），手掌发红，严重失眠，腹胀迟消，大便溏软，肝功能化验：麝絮(+十++)，麝浊>20u,转氨酶600u。澳抗弱阳性。舌质略红，舌苔厚实微
黄，中有剥脱，脉象滑数，左手略有弦象。辨证：肝郁犯胃，中湿不化，心神不宁。治法：调肝和胃，佐以安神。处方用燮枢汤加减。药用：柴胡12g,黄芩12g,炒川楝子9g,皂角刺6g,白蒺藜12g,茜草12g,草决明9g,焦四仙各9g,香谷芽9g,青陈皮各9g,草豆蔻9g,珍珠母（先煎）30g。6剂。
二诊、三诊时，诸症略有减轻，均以上方加减。
8月11日四诊：右胸胁痛已有间断，食纳渐增，大便仍软，有头重腿沉之感。舌苔已化薄尚略黄，剥脱处已见新生之薄苔，脉同前。再守上方出人：柴胡12g,黄芩9g,白蒺藜12g,红花9g,刘寄奴9g,桃仁9g,当归6g,赤、白芍各15g,川续断15g,茜草9g,栀子6g,焦神曲12g,草豆蔻9g,芦荟末0.3g(装胶囊)分2次随汤药服，6剂。
此后均以此方随证加减。1973年还加服“五芦散”2料(每料服约半月)。口腔有溃疡时，曾加生石膏、连翘、玄参等。腰腿痛时，曾加独活、威灵仙、附片等。以燮枢汤加减，服至1973年5月下旬，不但诸症消退，人亦渐壮实，肝功能化验亦完全恢复正常。1974年1月试作半日工作。以后到几个医院多次检查肝功能均正常，于12月上班正常工作。
1975年秋、1976年夏两次追访，身体很好，正常工作，
1981年6月追访：七八年来，一直上正常班，并且常到与病时判若两人。基层指导工作，均能胜任。自从服药以后，多年的关节炎也未发作。面色红润，身体健壮。
1983年3月追访：一直正常工作，未发作过肝胆病。
1988年2月追访：身体健壮，全日正常工作，已提升为司长，能以身作则，领导大家工作。
燮枢汤(焦树德)
[组成] 北柴胡、泽泻各9—10克，炒黄芩、炒川楝 白蒺藜各9—12克，制半夏10一12克， 红花 刘寄奴(或茜草)各9—10克，皂角刺3—6克 ， 片姜黄9克 ， 焦四仙 炒莱菔子各10克。12味。
[功能] 调肝和胃，活血消痞。
[主治] 慢性肝炎、迁延性肝炎，早期肝硬化所致较长时间具有右胁疼痛、腹部胀满、不思饮食、胁下痞块、倦怠乏力、小便发黄、大便欠爽或溏软、舌质红或有瘀班、苔白或黄、脉弦或
弦滑。也适用于慢性胆系感染而见上述病症者。 ．
[用法) 水煎服，日一剂。
[方解] 方中柴胡升清阳，黄芩降浊阴，一升一降，能调转燮理阴阳升降之枢机，共为君药。半夏辛温善降中焦逆气而燥湿和胃健脾；白蒺藜苦辛而温，宣肺之滞，疏肝之郁，下气和血；川 楝子苦寒入肝，清肝热、行肝气而止胁腹痛；红花辛温活血通经，并能和血调血，四药共为臣药。片姜黄辛苦性温，行血中气滞，治心腹结积、痞满胀痛；皂刺辛温，开结行滞，化痰祛瘀，破坚除积；刘寄奴苦温而辛，破瘀消积行血散舯；炒莱菔子辛甘性平，理气消胀，配焦四仙助消化而除胀满，运中焦而健脾胃，为佐药。泽泻入肝肾，能行在下之水，使之随清气而上升，复使在上之水随气通调而下泻，能泄肝肾水湿火热之邪，而助阴阳升降之机，为使药。
[加减] 中湿不化，脘闷食少，舌苔白厚者加苍术6—9克、草蔻6—10克；气血阻滞，胁痛明显者加元胡9克、枳壳10克、制乳没各5克；如血瘀明显者加茜草12—20克、海螵蛸6—9克、
桂枝6—10克；胃纳不佳、饮食少进者加谷芽、陈皮各10一12克；心悸失眠、健忘多梦者加珍珠母30克、远志、天竺黄各9克、栀子3克；下午低热者加生白芍12壳、银柴胡10克、青蒿15克；口苦、尿黄、目赤者加栀子6—10克、龙胆草3克；肝脾肿大者加炙鳖甲15—30克、射干lo克、三棱、莪术各3—6克、元参12—30克；有轻度腹水者加大腹皮12—15克、茯苓、冬瓜皮各30一40克、水红花子10一12克、车前子10一20克；情志不舒者加香附10克、合欢花6克；呕逆便秘、舌苔不化者加代赭石30克、旋复花0克、生大黄3—5克、炒五灵脂9克；谷丙转氨酶高者加五芦散(五味子95克、芦荟25克，共为细面，每服3克，每日2次，温开水送下，或随汤药服用)；腹部喜暖，遇凉隐痛者减黄芩为6克、去川楝子；药后胁痛反剧者去皂刺、减片姜黄。
[按语] 本方功擅理气、活血、消痞，对于慢性肝炎、早期肝硬化确有良效，但须掌握其适应证，不可妄投。盖因本方总属消导之剂，每易伤气耗血，损伤肝脏，故虚证或虚实夹杂证均非
所宜。《金匮要略》有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”；故于方中伍入生芪、白术、山药之属，收效更佳。
附 焦树德简介；生于1922年，男，中日友好医院主任医师、教授，现任中华全国中医学会常务理事、中华全国中医学会内科学会副主任、北京中医药大学名誉教授。
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