论辨证论治
一、释义
症与证在文字学上二者没有什么区别。但现代中医已明确把二字区分。“症”指疾病的症状,一个症状或多个症状言。“证”指患者的自觉症状及医生的诊察,故亦称“证候”。“证”有证据之意,患者自诉之症状,经过医生的核实;“候”,有候脉、候色、候舌等之义。“辨证”指医生收集患者提供的症状与医生对患者的望、闻、切等所得之资料,根据中医之理论加以归纳、分析得出诊断的结论之谓。
辨证论治,亦有人称之为辨证施治,论治与施治表面上只一字之差,20世纪0年代在高等院校统一教材编写时,曾做过讨论,但一直未趋统一。笔者认为这一名词,在提倡中医规范化的今天,有予以统一之必要。
施治与论治,在文字学上来看是有差别的。“施”《广雅释诂》予也,“论”《说文》议也。施与论还有其他解释,施治之施是给予治疗之意,论治之论是议论之后议订治疗方法之意。由此可见“论治”比之“施治”用意更深更符合中医理论之精神。因为辨证论治包括两个辩证思维的过程,即“辨证”是诊断的思维过程,“论治”是治疗的思维过程。从四诊、八纲到卫气营血、脏腑经络、六经、三焦等辨证过程,是辩证思维的过程。“论治”是继诊断思维之后,进行标本缓急、脏腑经络先后、治疗原则、治疗方法等治疗方面的辩证思维。“辨证施治”,则经过诊断思维之后便给予相应之治疗,没有突出第二个辩证思维之旨。
二、源流
辨证论治之精神,来源古远,但加以提倡宣扬,是在新中国成立后、中医学院成立之初,第二版中医学院教材编写之时。郭子化副部长在庐山教材会议上提出把辨证施治之精神写入教材之中。后来经时间之推移,大多数学者同意定名为“辨证论治”。这是名称提倡之由来。
辨证论治是什么?它是中医药学中临床医学的灵魂,是总的指导思想,而不仅仅是一个简单的方法问题。千万别把其应有的地位降低了。辨证论治的思想孕育于《内经》,发挥于《伤寒杂病论》,《伤寒论》提倡六经辨证”,《金匮要略》提倡“脏腑经络先后病”。“辨证论治的内涵由此奠定基础。其最主要的内容是无论“外感”与“杂病”的病证,都不能凝固地、一成不变地看待疾病,疾病的全过程是一个变动的过程。这一主导精神与《易经》一脉相承—“易”者变易也。这一观点又与中医另一个精髓论点“整体观”相结合,外感病之变化概括于“六经整体之中,“杂病”之变化概括于“脏腑经络”之中。“传变”之论,中医学并不禁锢于仲景时代,到了清代温病学说的长成,发明了“三焦辨证”“卫气营血辨证”等论,从而对发热性流行性传染病的认识与治疗从19世纪到20世纪的前半叶达到世界的最高峰,在抗生素发明之前西医治发热性疾病,与中医之疗效相去甚远也。
实践是检验真理的唯一标准。谁掌握好辨证论治之精髓谁的疗效就好。疾病谱正在日新月异,有深厚的辨证论治理论基础,又有实践经验的中医学者可以通过辨证论治的途径去研究新的疾病并进而治愈之。
三、四诊是基础
辨证论治是中医学的精华,而四诊又是辨证论治的基础,四诊的准确程度直接影响着辨证论治的质量。因此,临证时必须在四诊上下功夫中医善于在疾病的变动中辨证。例如,20世纪50年代的初期石家庄发生流行性乙型脑炎,病死率高,后来中医通过四诊辨证,认为热重于湿,而采用白虎汤治疗,效果很好,大大提高了治愈率。隔年北京又发生流行性乙型脑炎,又用白虎汤治疗,效果就不好。于是请老中医辨证,认为是湿重于热,改用化湿汤方,效果又有提高。为什么先用白虎汤很好后来又不灵了呢?主要是人与环境关系至为密切,病、舌、脉象也同当时的气候、环
境、病邪相应地发生变化。不掌握气候、地理、病邪的变化,不通过四诊，具体问题具体分析,一成不变地对一个病就使用一个方剂是不行的。北方有一个哮喘患者每发作时服小青龙汤即可治愈,后来出差到南方,由于舟车劳顿,哮喘复发,服小青龙汤不见效,而请当地中医看病,通过四诊辨证,认为脉有虚象,改用补气健脾方药,哮喘乃止。以上例子均说明四诊时必须注意到当时的气候、地理环境、病因变化等情况。
根据“四诊合参”的原则,辨证不能只凭一个症状或一个脉象,便仓卒下诊断,而必须把望、闻、问、切四诊所得资料结合起来,作为辨证的依据。四诊不全,便容易偏差,甚至误诊。
四诊已运用了,还应注意每一诊是否做到详细、准确,这也十分重要。证候是诊断的证据,证据越充足,下辨证的断语就越准确。因此,要求四诊应尽可能把疾病的证候详细地掌握而无遗漏。当辨证还有可疑之处时,便应掌握辨证的线索,细致地加以诊察,务必把患者所有的证候都找出来。否则,四诊虽具而不完备,辨证的基础,还是不牢固的。
四诊的证候,是依靠医生在患者身上观察得来的。因此,所谓准确性,还要求医生客观地进行四诊,不能以主观臆测或疑似模糊的印象,作为正确的证候。这就要求我们能熟练而准确地掌握四诊的方法。
四、辨证论治的内涵
（一)辨证包含辨病
最近有文章拟将辨证论治改为辨病论治。笔者认为不妥,且无此必要。因为这个问题,早在高校二版教材——《中医诊断学》中已阐述清楚。辨证论治包括辨病,不排斥辨病,但比辨病高一筹。第五版《中医诊断学》教材142页“辨证要点”中提出:①四诊详细而准确,是辨证的基础;②围绕主要症状进行辨证;③从病变发展过程中辨证;④个别的症状,有时是辨证的关键;⑤辨证与辨病的关系。
辨证与辨病的关系中,详细论述了“病”与“证”的关系,并指出：如果说辨证是既包括四诊检查所得,又包括内外致病因素及病位,全面而又具体地判断疾病在这个阶段的特殊性质和主要矛盾的话,那么,辨病不同之点是:按照辨证所得,与多种相类似的疾病进行鉴别比较,把各种类似的疾病的特征都加以考虑,因而对患者的证候进行一一查对,查对的过程中,便进一步指导了辨证,看看有没有这些疾病的特征,再把类似的疾病一一排除掉,进而得出最后的结论。在得出结论之后,对该病今后病机的演变,心中已有一个梗概,在这个基础上进一步辨证,便能预料其顺逆吉凶;而更重要的是经过辨病之后,使辨证与辨病与治疗原则与方药结合的更加紧密,以达到提高治疗效果,少走弯路之目的。
辨证一辨病一辨证,是一个诊断疾病不断深化的过程。
大学生读的教材对辨证与辨病已论述很清楚,现在要改名辨病论治以取代辨证论治,有什么意义呢?辨证一辨病一辨证这一诊断过程,足以说明:辨证论治可以概括辨病论治,辨病论治不能概括辨证论治。“辨病论治”论者,可能是想引进西医之说以改进中医,因为西医对疾病的诊断至为重要。不知如此一来便把中医之精华丢掉了。
(二)八纲辨证是辨证核心
八纲即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。八纲是对病理、诊断与治疗都起指导作用的一种基本理论。就诊断而言,如果说辨证论治是中医药学的特色,是中医学的重要构成部分,则八纲又是辨证的核心,从诊断角度来说,是现在所运用各种辨证纲领的总纲。
寒热、虚实、表里、阴阳的内容及其涵义。早见于《内经》,在理论上奠定了基础。深入一步运用于辨证论治,是汉代张仲景,其名著《伤寒杂病论》已具体运用于伤寒与杂病的辨证论治,并为后世所师法。从表面上看,仲景之《伤寒论》以六经为辨证纲领,《金匮要略》(杂病论)
脏腑经络为辨证纲领,但六经辨证与脏腑经络辨证都有八纲在内。后世便从六经辨证与脏腑经络辨证中进一步抽出八纲这一更高一级的纲领,成为各种辨证的总纲。在这一方面做出贡献的首推明代张景岳。张景岳《景岳全书》首卷《传忠录》的第一篇《明理》说:“夫医者一心也,病者万象也,举万病之多,则医道诚难,然而万病之病,不过各得一病耳…苟吾心之理明,则阴者自阴,阳者自阳,焉能相混。阴阳既明则表与里对,虚与实对,寒与热对。明此六变,明此阴阳,则天下之病,固不能出此八者。是篇也,列门为八,列方亦为八。盖古有兵法之八门,予有医家之八阵,一而八之,所以神变化,八而一之,所以溯渊源。”第二篇《阴阳篇》和第三篇《六变辩》对八纲分别加以评论。张景岳之论对临床医学贡献不少,且经清代程钟龄《医学心悟》再加以提倡,这样,八纲经过历代医学理论上的研究与实践上的验证,成为中医理论体系中的重要内容之一。
八纲的主要内容可概括为病理方面和诊断方面……八纲辨证就是以八纲这一理论,对千变万化的疾病进行分析与归纳,通过辩让思维,为各科临床辨证提出高度概括的判断。根据这一判断再和各科有关的辨证结合,或更进一步为辨病结合,便为“论治”提供了充足的依据。……总而言之,八纲是各种辨证的总纲,它充满着辩证法因素,是中医理论精华之一。
四对矛盾
表证与里证,寒证与热证,虚证与实证,阴证与阳证,合起来就是四对矛盾,几乎所有的疾病均可以这四对矛盾概括。
(1)表和里,是鉴别疾病病位的内外和病势的深浅的两个纲领。一切疾病无不有病位的内外与病势的浅深之别。这两个纲领对于外感发热性疾病(伤寒病与温病)的诊治,更为重要。它不是机械地指体表及发病的时间,而是通过千百年对外感发热疾病的观察,根据证候的表现,掌握其变化规律而订定的。
表里辨证
寒和热，是鉴别疾病属性的两个纲领《。素问·阴阳应象大论》说“：阳胜则热，阴胜则寒”。寒热证候是人体阴阳二气偏盛偏衰的具体表现之一。辨别疾病的寒热，在治疗上有重大意义，在治疗上“寒者热之“”热者寒之”，两者治法迥不相同。在证候表现方面两者刚好相反。
虚和实，是辨别病体邪正盛衰的两大纲领。虚指正气不足，实指邪气有余。《素问·通评虚实论》“：邪气盛则实，精气夺则虚”。在治疗上，实证宜攻，虚证宜补。若辨别不真而误治，便会犯“实实虚虚”的错误。但虚证和实证有单纯的纯虚、纯实证，也有虚实错杂证。
寒热辨证
虚实辨证
阴和阳，是八纲辨证的总纲。根据临床证候所表现的病理性质，一切疾病均可分为阴阳两个方面。例如表证、实证、热证可概括为阳证；里证、虚证、寒证可概括为阴证。这是广义的阴证与阳证。当疾病到了严重关头，或根本有所损伤的时候，或某一脏腑阴阳失调时又往肾阴往以阴阳直接命名，如真阴不足、真阳不足，或亡阴、亡阳、心阴虚、心阳虚、亏、肾阳虚等等，乃狭义的阴证与阳证。
阴阳辨证
表里的寒热虚实辨证
2、矛盾的主要方面
疾病有单纯的，也有复杂的，而且复杂的占多数。因此，一个患者往往不只患一种病或一种证，而是有几种病或证同时存在，称“为错杂”证。
表里错杂。疾病往往既有表证，又有里证，错杂出现。表里错杂，可分两类：一是表证及里，或里证及表；一是本病未愈，又兼标病，如本有内伤，又加外感，或先有外感，又伤七情或伤饮食。表里错杂证的表现，往往与寒热虚实互见，而有表里俱寒、俱热、俱实、俱虚和表热里寒、表寒里热、表虚里实、表实里虚之分。
虚实错杂。凡虚证中夹有实证，或实证中夹有虚证，以及虚实齐见的，都是虚实错杂证。例如表虚里实、表实里虚、上虚下实、上实下虚等是。
寒热错杂。但疾病除了有单纯的寒证或热证之外，还有寒热错杂证。例如表寒里热、表热里寒之类，便是寒与热的证候同时出现的。此外，还有上寒下热、上热下寒，或经络脏腑之间寒热错杂。
“八纲辨证”除了要鉴别表里错杂证的表里先后（如本有内伤，又加外感，或先有外感，又伤七情或伤饮食）之外，还要判别其标本缓急。
如寒与热同时并见，除了要分清表里上下经络脏腑之外，还要分析寒热的孰多孰少和标本先后主次，这些鉴别十分重要，是用药的准绳。
又如虚实错杂，由于虚和实错杂互见，所以在治疗上便有攻补兼施法。但在攻补兼施前，还要分析虚实的孰多孰少，因而用药就有轻重主次之分。
总之，“对错杂”之证，必须分别标本缓急，也就是要抓疾病矛盾的主要方面。何谓标本？以人体的正气和致病因素来说，人体的正气是本，致病的邪气为标；以疾病的病因与症状来说，病因是本，症状为标；从疾病的新病旧病来说，先发之病为本，后发之病为标；从疾病的部位来说，病在下在内为本，病在上在外为标。临床上，诸证并见时，应分别是标是本，一般原有旧病又感外邪，宜先治标后治本；表证里证同见，一般先解表后攻里，但可表里双解；若里证急则先救里后解表。总之要根据具体的病情解决主要矛盾，务使达到高效速效。
3、现象与本质
前述八纲辨证，在临床辨证时最常用，其证症、脉、舌所反映之情况比较一致，即现象与本质一致。但疾病是活动变化的过程，有时会出现假象。八纲便有真假辨别之法。为了说明问题，简述如下：
①寒热真假
如前所述，寒证热证，表里上下错杂出现，诊断辨别尚不太难。当疾病发展到寒极或热极的时候，有时会出现一些假象，这些假象常见于病人生死存亡的严重关头，如不细察，往往容易误诊，不可不特别加以注意。
关于寒热真假，前人有宝贵经验。《景岳全书·传忠录·寒热真假篇》辨得很清楚。
关于假热，张景岳说“：假热者，水极似火也。凡病伤寒或患杂证，有其素禀虚寒，偶感邪气而然者；有过于劳倦而致者；有过于酒色而致者；有过于七情而致者；有原非火证，以误服寒凉而致者。凡真热本发热，而假热亦发热，其证则亦为面赤躁烦，亦为大便不通，小便赤涩，或为气促，咽喉肿痛，或为发热，脉见紧数等证。昧者见之，便认为热，妄投寒凉，下咽必毙。不知身虽有热，而里寒格阳，或虚阳不敛者，多有此证。但其内证则口虽干渴，必不喜冷，即喜冷者饮亦不多；或大便不实；或先硬后溏，或小水清频；或阴枯黄赤；或气短懒言；或色黯神倦；或起倒如狂，而禁之则止，自与登高骂詈者不同，此虚狂也；或斑如纹而浅红细碎，自与紫赤热极者不同，此假热也。凡假热之脉，必沉细迟弱，或虽浮大紧数而无力无神，此乃热在皮肤，寒在脏腑，所谓恶热非热，实阴证也。凡见此内颓内困等证，而但知攻邪，则无有不死，急当??填补真阳以引火归原，但使元气渐复，则热必退藏而病自愈。??故凡身热脉数，按之不鼓击者，此皆阴盛格阳，即非热也。”
关于假寒，他说“：假寒者，火极似水也。凡伤寒热甚，失于汗下，以致阳邪亢极，郁伏于内，则邪自阳经传入阴分，故为身热发厥，神气昏沉，或时畏寒，状若阴证。凡真寒本畏寒，而假寒亦畏寒，此热深厥亦深，热极反兼寒化也。大抵此证必声壮气粗，形强有力；或唇焦舌黑，口渴饮冷，小便赤涩，大便秘结；或因多饮药水，以致下利纯清水，而其中仍有燥粪及矢气极臭者。察其六脉必皆沉滑有力，此阳证也。??若杂证之假寒者，亦或为畏寒，或为战栗，此以热极于内，而寒侵于外，则寒热之气两不相投，因而寒栗。此皆寒在皮肤，热在骨髓，所谓恶寒非寒，明是热证。但察其内证，则或为喜冷，或为便结，或小水之热涩，或口臭而躁烦，察其脉必滑实有力。凡是此证，即当以凉膈、芩、连之属，助其阴而清其火，使内热既除，则外寒自伏，所谓水流湿者，亦此义也。故凡身寒厥冷，其脉滑数，按之鼓击于指下者，此阳极似阴，即非寒也。”
程钟龄《医学心悟·寒热虚实表里阴阳辨》“：病中有热证而喜热饮者，同气相求也；有寒证而喜冷饮，却不能饮者，假渴之象也。有热证而大便溏泻者，挟热下利也；有寒证而大便反硬者，名曰阴结也。有热证而手足厥冷者，所谓热深厥亦深，热微厥亦微是也；有寒证而仅烦躁欲坐卧泥水之中者，名曰阴躁也。有有汗而为实证者，热邪传里也；有无汗而为虚证者，津液不足也。有恶寒而为里证者，直中于寒也；有恶热口渴而为表证者，温热之病自里达表也。”
《景岳全书·传忠录》试寒热法：“假寒误服热药，假热误服寒药等证，但以冷水少试之。假热者必不喜水，即有喜水者，或服后见呕，便当以温热药解之；假寒者必喜水，或服后反快而无所逆者，便当以寒凉药解之。”
虚实真假
虚证和实证，也有真假疑似之分，辨证时要从错杂的证候中，辨出哪些证只是疾病的假象，哪些证才是疾病的本质。治疗时要弃假求真，与虚实错杂证绝不相同。兹举例说明如下：
１．·传忠录·虚实篇》“：病起七情，或饥饱劳倦，或酒色所伤，假实《：景岳全书或先天不足，及其既病，则每多身热，便秘、戴阳、胀满、虚狂、假斑等证，似为有余之病，而其因实由不足。”《顾氏医镜》“：心下痞痛，按之则上，色悴声短，脉来有力，虚也；甚则胀极而不很食，气不舒，便不利，是至虚有盛候。”
大抵虽腹满而不似实证之不减，腹虽胀急，但时胀时不胀，不似实胀之常急；腹满按之不痛，或按之痛减，脉弦硬多与沉迟并见等等，都是假实。
２．假虚《：景岳全书·传忠录·虚实篇》“：外感之邪未除，而留伏于经络；食饮之滞不消，而积聚于脏腑；或郁结逆气，有所未散；或顽痰瘀血，有所留藏。病久致羸，似乎不足，不知病本未除，还当治本。”《顾氏医镜》“：聚积在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力，实也；
甚则默默不欲语，肢体不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状。”大抵虽有默默不语，然语时多声高气粗，泄泻而得泻反快，虽不食亦有思食或能食之时，虽倦怠而稍动则觉舒适，胸腹满，按之痛剧，或痛处不移等等；都是假虚。
总的来说，辨别虚实真假，应注意下述几点：
１．脉象的有力无力，有神无神；浮候如何，沉候如何。
２．舌质的嫩胖与苍老。
３．言语发声的高亮与低怯。
４．病人体质的强弱，发病的原因，病的新久，以及治疗经过如何。
上述四点，是辨别真假虚实的要点。此外，还要注意在证候群中的可疑症状与“独处藏奸”的症状，则虚实真假更无遁形了。
从上述可见，八纲辨证时还需重视现象与本质的辩证关系。
相互转化与联系
正气与邪气的斗争，阴阳脏腑之间的盛衰消长，使疾病不断地变化，因此，八纲的运用，十分重视掌握病机的相互转化的关系。例如表证和里证，既有由表人里之证，亦有由里出表之证，其辨别之法为：
表证人里：凡病表证，而小便清利，可知邪未传里。若见呕恶口苦，或心胸满闷，不食，是表邪传至胸中而渐入于里。若见烦躁不眠，渴饮谵语，大便不通，或腹痛自利等证，便是邪深入于里的证候。
里证出表：内热烦躁，咳逆胸闷，继而发热汗出，或见痧，或出斑疹，是病邪由里达表的证候。
一般来说，凡伤寒、温病人里一层，病深一层；出表一层，病轻一层。详细鉴别方法，必须熟悉伤寒的六经、温病的卫气营血与三焦等辨证方法，才能进一步掌握变化多端的病情。
八纲辨证，并不意味着把各种证候划分为八个区域，它们是互相联系不可分割的。如表里与寒热虚实相联系，寒热与虚实表里相联系，虚实又与表里寒热相联系。如表证，就有表寒、表热、表虚、表实之分；还有表热里寒、表实里虚、表寒里热、表虚里实等错综复杂的关系，表证如此，里证、寒证、热证关系。表证如、虚证、实证也如此，阴证、阳证也无不如此。因阴中有阳，阳中有阴，故疾病可以由阳入阴，也可以由阴出阳，又可以从阴转阳，从阳转阴，所以八纲辨证，必须灵活运用。
从上述八纲的内容来看，它包涵着辩证法的基本特征。如联系观、运动观、矛盾观、质量互变观等，但这种理论是自发地在科学实践中符合了唯物辩证法，因而显出强大的生命力，这种生命力推动着中医临床医学的发展。
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