伤寒论讲解 / 单元3
问曰:《经》说脉有三菽⑴、六菽重者,何谓也?师曰:脉人以指按之,如三菽之重者,肺气也;如六菽之重者,心气也;如九菽之重者,脾气也;如十二菽之重者,肝气也;按之至骨者,肾气也。菽者,小豆也假令下利,寸口、关上、尺中悉不见脉,然尺中时一小见,脉再举头(2)一云按投肾谓所胜脾,脾胜不应时。者,肾气也。若见损脉(3)耒至,为难治。
〔讲解〕本条论脉有举按之法,以候五脏之气;又论尺脉至数,以测根气而诊断预后。
(1)菽:豆类统称。
(2)脉再举头:指脉随唿吸而再至。
(3)损脉:指平人一息,病人脉仅一至。
本条指出候脉有举、按、寻之法。以菽之多少喻其轻重指法,犹有寸、关、尺三部、以诊上中下之病。其中尺脉,如树之有根,以决元气之存亡,务须注意。
按:脉以菽豆多少计按之轻重,出于《难经》,乃约略之义,非谓其必然。本条所述,后世归纳为”七诊之法”:即浮、中,沉、上、下、左、右七个部位的诊察,对脉诊很有贡献。
问曰:脉有相乘(1),有纵有横,有逆有顺,何谓也?师曰:水行乘火,金行乘木,名曰纵(2);火行乘水,木行乘金,名曰横(3);水行乘金,火行乘木,名曰逆(4);金行乘水,木行乘火,名曰顺(5)也。
〔讲解〕本条以五行生克的规律,来测脉之相乘与纵、横,顺、逆之变化。
(1)乘:克贼之义,即相克。
(2)纵:放纵其势,乘其所胜。
(3)横:其气横逆,反乘其不胜。
(4)逆:子行乘母,以下犯上,悖逆无道。
(5)顺:母行乘子,以尊临卑,名正言顺。
本条以对比手法,将正脉与病脉并论。时脉(正脉)指春弦,夏洪、秋浮、冬沉为无病之脉。病脉,指脉有相乘而言。如夏日不见洪脉,而反见沉脉,则属水行乘火,乘其所胜,名为纵。冬日应见沉脉,而反见洪脉,则属火行乘水,反乘其不胜,名为横。春日应见弦脉,若反见洪脉,为火行乘木,以下犯上,名曰逆。夏日应见洪脉,如反见弦脉的,则叫木行乘火,以尊临卑,名曰顺。
按:用五行生克以决脉之相乘与纵横顺逆,当与第1条“变化相乘,阴阳相干”相参照补充。张隐庵注本条概括为”相承而当”与”相乘不当”两类,其说颇有新义。
问曰:脉有残贼⑴,何谓也?师曰:脉有弦紧浮滑沉涩,此六脉名曰残贼,能为诸脉作病也。
〔讲解〕本条概言主戕害正气的几种病脉。
(1)残贼:伤残贼害正气。
残贼之脉有六,如木旺则脉弦,土虚者忌之;感寒则脉紧,阳虚者忌之;表盛则脉浮,里虚者忌之;血虚则脉涩,阴虚者忌之。此六脉名为残贼,皆属病脉。
按:成无己认为”风则脉弦,寒则脉紧,中暑则脉滑,中湿则脉涩”,其说亦有参考意义。
问曰:脉有灾怪⑴何谓也?师曰假令人病,脉得太阳(2),与形证相应,因为作汤,比还送汤如(3)食顷,病人乃大吐,若下利,腹中痛。师曰:我前来不见此证,今乃变异,是名灾怪。又问曰:何缘作此吐利?答曰:或有旧时服药,今乃发作,故为灾怪耳。
〔讲解〕本条言诊病时若发生灾怪之情,必有所因,从而提示问诊的重要性。
(1)灾怪:指脉证与用药相符,而药后反发生意外的变化,其灾使人可怪。
(2)脉得太阳:指脉证与太阳病相符。
(3)比还送汤:等到返回来送汤药与病人。“比”,等到。“还”回也。
本条有四层意思,脉得太阳,与证相应,因作发汗汤剂与服,这是第一层意思;比还送汤药如食顷,病人乃大吐,或下利,腹中疼痛,乃是第二层意思;我前来不见此证,今乃变异,是乃与治无关,而其灾今人可怪,这是第三层意思;那么,何缘作此吐利?答为旧时服药,今乃发作,故可视为灾怪。至此方引出所以然之故,则为第四层意思。
按:望问为医家之事,亦须病人毫无隐讳,方能尽医师治疗之所长。本条举病家服药未告于医,医又未问先服何药,故出此以示戒耳,然灾怪之事,尚不止此,为医者当触类而旁通,从中汲取教益。
小结
以上所述大意:第一,讲了切脉方法,而以菽之轻重以预候五脏之气。第二,又讲述了下利之脉及其预后,而以尺脉肾气为根本,如果肾脉不绝,则病虽重犹可救治;如果人一息而脉仅一至,则叫做损脉,为肾气衰微,故谓难治之证。第三,讲述了非时之脉,又有相乘纵横顺逆之关系;如非时之脉而乘其所胜者,则叫做纵;如乘其所不胜者,则叫做横;如子行乘母者,则叫做逆;母行乘子者,则叫做顺。此外,又论述了常见的残贼之脉,以及脉有灾怪之异常变化,这对临证当四诊合参深有启示。
复习思考题
1.什么是举按寻手法?什么是根脉?什么是损脉?
2.什么是非时之脉的相乘及纵、横、顺、逆?
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