薛博瑜中医内科学笔记（肺痈）
肺痈：病证病名，是中医专有的病名
基本概念：是指肺叶生疮，形成痈脓的病证，属于内痈之一，这是他病名的概念。
所谓痈：是气血不通的一个特征，相当于西医上化脓性的一个疾病。
痈的特点：临床上有红肿热痛，这种化脓性往往是比较局限的。
痈生在内叫内痈，痈生在外叫外痈。
外痈就是我们外科说到的痈，颈痈等，实际上在西医里面就是蜂窝织炎。
肺痈是内痈之一，它是生在肺叶上面的。内痈除了肺痈之外还有胃痈（化脓性的胃炎）不见了、肝痈（肝脓肿、偶尔还可以见到）肠痈（阑尾炎）。
病证：是指肺叶生疮，形成痈脓的病证，属于内痈之一。
临床特征：咳嗽、胸痛、发热（这是内热偏盛的表现），而有特征性的表现是咳吐腥臭浊痰，甚至脓水相兼。
历史沿革：
金匮要略：
肺痈病名出自金匮要略。 有“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”的记载。提出肺痈的概念和临床表现的特征。
病因病机：
风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，热之所过，血为之凝滞，提到了跟热有关系，跟瘀有关系。
治疗方法：当清痈脓
方剂：泻肺汤
千金要方：
千金苇茎汤（治疗肺痈的一个专方）至今还在使用。
根据我们这个病的临床特点，西医学里的肺脓肿和它很相似。未使用抗生素之前，肺脓肿发病是比较多见的。
一、肺脓肿：形成有两个方面
肺部的炎症扩散了、形成肺脓肿。 引起肺脓肿的细菌，往往是化脓性的细菌，比如说：肺炎杆菌，肺炎双球菌，金黄色葡萄球菌。比较多见。
其他地方感染的病灶，影响到肺，而引起的。
现在肺脓肿比较少见了。
二、某些支气管扩张也类似：支气管扩张会吐大量浑浊的痰液。在治疗上面，某些阶段可以参照我们肺痈来治疗。
三、肺结构空洞：肺结构空洞伴有化脓性感染这也比较少见，肺结构空洞伴有化脓性感染它一定是在感染肺结核杆菌的基础上又感染了其他的化脓性细菌，才出现这种情况。由于治疗肺结核的普及，这样的情况也不多见了。
所以最主要的还是肺脓肿，肺脓肿现在发病也在下降，肺痈是我们传统的一个中医病名，它的一些病因、病机、治疗原则等等，对有些疾病仍然存在一定的指导意义，所以我们还要把这个病再来说一下。
病因病机：
病因比较简单，第一个是感受风热，第二个是痰热素盛。
1、感受风热
所谓感受风热就是风热上犯，或是风寒化热之后上犯，导致这种热邪壅积在肺里面，可能出现这样一种病理变化，既有热，又有瘀，血热壅滞，就可能成壅而化脓。
2、痰热素盛
饮食不洁在中焦产生的痰湿，上犯到肺，或者是素痰内蕴，又要化热，出现了痰热熏蒸在肺。
这两种病因来说，第一种病因可能跟西医里面讲的，肺部的疾病，然后进一步感染、扩展，有一定相关性。
第二种病是其他地方有一些炎症病灶，影响到肺，有一定相似的地方。
我们仍然要注意到内外和谐，这个人本为痰热素盛，再加上有外感风热，那么更加容易引起痰热淤积而形成痈脓。
所以《医宗金鉴》提出来，这个病是肺胀蕴热，在伤了风邪，淤积而发生的。有它的道理。
二、病机
1、病位在肺，病理性质为邪盛的实热证，
病位：肺，肺叶生疮，形成脓疡。（临床表现是一组的肺系症状：咳嗽、咯血、痰中带血，或者有胸痛，所以主脏是在肺）
病理性质：初中期主要为邪盛的实热证。（从它的初期到成痈期到化脓期，主要的病机都是一种痰热瘀热偏盛，正气虚弱不太明显，所以他病理性质的主要部分是：邪盛实热证。当然病理演变到后期也会有些阴虚、气阴不足的表现，那是一个次要的部位。）
脓疡溃破后，方可见阴伤气耗之象。
2、病理基础主要在于热壅血瘀。为什么会成痈化脓，其他的肺系疾病，它有痰热，就是痰热蕴肺，痰热比较盛一点而已，为什么咳吐脓血呢？热壅而又血瘀，说明这个病不仅仅在气分而且在血分，肺痈之病，由于邪瘀阻与肺热而引起的，所以如果说热壅血瘀，血败热腐，就可以成痈化脓。就可以形成肺痈这样一个疾病。
3、病机的重点是痰郁互结、酝酿成痈，血败肉腐而化脓。
重点：成痈化脓的病理基础是热痈血瘀，以及后面各个时期它的病机要点是什么。
《柳选四家医案》“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。”
热壅则血瘀：血瘀则生热：瘀热气滞，血败肉腐，成痈化脓。
病理性质为邪盛的实热证，肺，肺叶生疮，形成脓疡。初中期主要为邪盛的实热证。
病理基础主要在于热壅血瘀：
《柳家四家医案》“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。”
热壅则血瘀；血瘀则生热：瘀热气滞，血败肉腐，成痈化脓。
四、病理演变分为四期：
成痈期它的病机的要点是什么呢？六个字就可以概括：风热侵犯肺卫，肺卫同病，虚热内盛，热伤肺络，肺失清肃。在初期的时候它会有一定的表证，所以它有风，但是肺热也很盛。成痈期病机要点就是热壅血瘀。
初期：风热侵犯肺卫。肺卫同病、虚热内蒸、热伤肺气、肺失清肃。（恶风、发热、咳嗽、痰有些腥臭了）
成痈期：病机要点就是热壅血瘀（高热而又胸痛，咳吐腥臭浊痰为主要表现）
溃脓期：血败肉腐，肺络损伤，脓疡溃破。病机要点就是血败肉腐形成痈脓排出体外。
恢复期：两种病理演变。
如果溃脓期脓液很顺畅地排出，脓毒就渐渐地消除掉了，病人就真正进入到了恢复期。它的病机要点叫作邪祛正虚（邪祛下虚的概念是脓毒渐进，渐进地消除掉了，而气阴两虚，通过一段时间的调养就可能好了）。
但是也有一部分病人在恢复期的期限的时候，实际上他没有进入到恢复期，他是进入到病情的迁延期，在我们溃脓期的时候，脓毒排出的不够干净，脓毒还残留，它可以出现邪恋正虚的表现，所谓邪恋就是脓毒未尽，正虚阴伤气耗，所以会进入慢性迁延这样的情况。
因此我们说虽然它分为四个期，但是这四个期，尤其是最后恢复期的理解，恢复期会出现两种情况，我们要有所知道。
肺痈的病机主要一点要掌握病位在肺，病理性质是邪盛的实热证，这跟治疗是有相关性的，它成痈化脓的病理基础是热痈血瘀，为什么要提出来，因为考试要经常被考到。
愈后：跟热毒的轻重，病人的体质等等有关系，我们特别要知道溃脓期是病情顺和逆的关键点，转折点。正常的排出来，邪渐渐就去除掉了，正气可能受到损伤，但是可以慢慢恢复。如果说溃脓期脓肿没有及时排除掉，就会出现脓毒残留和正气虚弱这样的情况，甚至可以出现络伤血液，导致出血，或者是脓液流到胸腔里面，出现脓胸这样的一些恶候。
诊查要点：
一、诊断依据
1、发病急骤，常突然寒战高热，胸痛咳嗽，咳吐黏浊痰，继则咳痰量多如脓，有腥味，或脓血相兼。这都是它的主要临床表现特征。
二、古人验痰法：
1、验痰：吐一口痰，浮的为痰，沉的是痈脓，沉在下面比较重，因为它有坏死的肺组织存在，所以沉的是痈脓
2、验口味：吃生的黄豆不觉得腥。因为病人咳腥臭脓痰，口本身就有腥味，所以他觉得没有什么腥味。
3、验爪甲：杵状指（慢性缺氧的一个表现）
二、病证鉴别
与一般痰热蕴肺证的区别：
一般痰热蕴肺：
痰热程度：轻。
病理特点：1、主要在气分；2、热伤血络（血热）。（有的咳痰带血，是热伤血络而引起的，是一种血分有一些热）
临床特征：咳吐黄稠浓痰，量多痰有血丝或者没有。（比如说大叶性肺炎有时咳吐黄的痰，铁锈色的痰可以）
肺痈：
痰热程度：重。
病理特点：1、主要在血；2、热毒血瘀，成痈酸脓。（病理特点是热痈而血瘀）
临床特征：咳吐大量腥臭脓血浊痰。
它们这两个是有区别的，但是联系的地方，若痰热过盛，慢慢热伤血络，迁延时间长了，热痈血瘀，也会形成肺痈的。
特别是第一个从病理演变，病机上面来鉴别，一般我们比较少见这样的鉴别诊断，但是肺痈是一个例外，我们要跟大家说一下。
二、肺痈与风温的鉴别
风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴、心烦口干，或者伴有气急、胸痛为特征，但是我们关键要注意它，咳嗽、咳痰里面肺痈在早期在初期的时候，咳痰里面就可能有腥臭味，这是第一点痰的特点。第二点、一般风热的发热，它要从卫气营血来辨证，它有一定的经过，讲到大叶性肺炎，一般来讲，经过及时的治疗，在气分就好了，那么它迁延时间不会很长，或者会出现跟风温相关的一些类型，但它到气分就停止了，除非很偶然，很少见的情况，温病学：风邪上受、首先犯肺，个别的情况是逆传心包。但是比较个别的，这是讲的大叶性肺炎有的时候表现出一种中毒性肺炎的情况，就是叫作休克肺，它是大叶性肺炎出现了严重的败血症。出现了感染性休克，这是逆传心包。一般是在气分，而肺痈呢？一周之后它不但是在气分，而且它在血分，热痈血瘀、咳吐出大量腥臭浊痰，所以这一点是可以进行区别的。
相关检查：
血常规：白细胞、中性粒细胞增加。甚至出现核左移的情况，这是中毒比较深的表现。
痰涂片培养：看看对什么细菌敏感，对什么细菌敏感。
血培养：可能看到致病菌
X片：可以看到肺叶大量的浓密阴影，其中有一个脓腔和液平面，（如果是支气管扩张，X片上没什么大的变化，有些卷发状阴影等等）
辨证论治：
辨证要点：邪盛的实热证，按照病程可以分为四期。
初期：肺卫同病，风热侵犯肺卫，它的主要表现是恶寒发热，咳嗽。痰可能有腥臭味。（清肺散邪）
成痈期：热壅血瘀，痰瘀、热毒蕴肺，高热、振寒、有咳嗽、气急、有咳痰脓阻，有腥臭味。（清热解毒、化瘀消痈）
溃脓期：血败肉腐是它的病机特点，因此它是以咳出大量的腥臭浊痰甚至咳血为主要的临床表现。（排脓解毒）
恢复期：如果邪实正虚，表现为脓毒已尽，而阴伤气耗的，有身热下降，各种症状减轻，但是看到有疲劳乏力，口干等等一些症状。如果是邪恋正虚，那持续咳嗽，咳的痰原来是慢慢变淡了，现在又变得有腥臭味了，又有脓血来了，身热下降了，又升而复起，然后又出汗，有口干等等。所以我们辨证要辨它的实热证，要辨四期经过，治疗的原则我们是要掌握的。
（益气养阴，邪祛而正虚的情况下益气养阴为主。如果是邪恋正虚，要扶正祛邪，既要清热解毒排脓，又要益气养阴。）
治疗原则：
祛邪为原则（因为这个病是邪盛的实热证）
主要的治疗方法是清热解毒、化瘀排脓，因为热毒在肺痈自始至终都存在，所以我们一定要重视清热解毒这样一个方法。如果有脓的时候，我们要排脓为主要方法，但是这个病不但是在气分，而且是在血分，血分有瘀，有瘀热，所以在清热解毒的时候，我们要配合，化瘀的方法，脓成了，有脓的时候，我们要大量的排脓。
如何按四期经过来治疗呢？我们说初期的时候，我们要清肺散邪，成痈期要清热解毒，化瘀消痈，溃脓期主要是排脓解毒，恢复期益气养阴，邪祛而正虚的情况下益气养阴为主。如果是邪恋正虚，要扶正祛邪，既要清热解毒排脓，又要益气养阴。
第二节
肺痈的分证论治：
实际上是按分期来的，按照肺痈这个病，病理演变的过程或者说是规律，确定四期。
从临床角度来说，我们要关注两个内容：
1、发热的情况，按西医来说是感染性疾病，尤其是细菌的感染，发热是常见和主要的临床表现，所以我们要关注它。
2、肺痈从中医的临床特征来说，他是以咳吐腥臭浊痰，甚至脓血相兼为主要表现。因为我们要特别关注他咳痰的情况。
一、初期
病机的特点：风热侵犯肺卫，因此他临床的表现主症是什么样？
第一个情况：发热的情况是发热兼有恶寒。
第二个情况：从咳痰的情况来说，他的痰相对来说比一般的风热表证要多一点，而且质地比较黏稠，或者甚至在某种程度上，已经有一些异味，或者是味道比较重，味道比较浓。
也就是说在我们风热侵犯肺卫，这样一个肺痈的初期，虽然说和其他的一些疾病，初期的时候，特别和外感相关的，有风热偏盛这样的情况，但是他自己的特点是热邪比较重，甚至有一些毒邪存在，或者说还有一些痰热存在，这个在其他疾病早期相对要少一点。
比如说它临床特征，主症是咳吐黏白痰，量比较多，它是一个风寒表证，恶寒重一些，发热轻一点，或者说在它的主症里边，还有一点胸痛，咳的时候比较厉害，呼吸不利，那么胸中的气机不畅，或者说气机，痰热阻滞、风热阻滞导致他的气机不畅，甚至进一步可能进入到血热。也就是说我们《金匮要略》讲：风热之邪，由气分进阴清营和落到血分。
在看他的舌苔和脉象：舌苔脉象可以说反映一般的风热表证的舌苔脉象，但是他的脉象比较滑，浮数而滑，说明痰热痰邪在这里占了比较多的因素，治疗的方法清肺散邪，所以在我们治疗原则里面把清肺放在第一个位置。
代表方剂是银翘散。用银翘散这样的方剂加强清热解毒的力量。
预知疾病发展规律后，用什么方法来打破这个规律，来提高疗效。
二、成痈期：
成痈期的时候，肺痈的一些特征性的表现，差不多都出来了。
第一个从发热情况来说，他是壮热振寒，壮热症实际上，振寒的意思就是寒战，我们学过西医诊断学的，实际上发热，这种热度肯定是中等热度以上的发热，甚至高热．高热寒战的时候：西医认为是细菌感染的标志。中医认为他是一个气分热盛的一个标志；结合其他的一些情况，可能还会有一些瘀热的情况存在。所以它的特点是壮热而振寒。
咳痰颜色比较黄、比较绿、浊痰有腥臭味。《金匮要略》：时出浊唾腥臭。但它没有出大量的脓血痰。
兼有的症状还有咳嗽、气机、胸部满痛，转侧不利。也就是说，由于肺热，痰热壅盛，阻碍了气血的运行，他有一些疼痛的感觉，一些咳嗽的感觉。兼有的症状是痰热郁肺证，痰热偏盛。
舌苔脉象：典型的痰热偏盛的舌苔脉象。苔黄腻而脉滑数。
治疗方法：清肺化瘀消痈。清肺清肺热，实际上清肺里面也含有清肺中痰热的意思。但是它的特点是热痈血瘀是它病机的要点，所以我们要化瘀消痈。
代表方：千金方里的苇茎汤、如金解毒散
苇茎汤重在化痰息热，如金解毒散降火止解毒。
记住一句放在：苇茎汤是治疗肺痈成痈期的代表方，因为我们知道苇茎汤是治疗肺痈的，但是肺痈我们往往是咳出大量腥臭浊痰的时候，是不是用苇茎汤，不是的。在成痈期，病人有吐腥臭的浊痰了，然后用苇茎汤来清热化痰化瘀消痈而不是主要来排脓的，所以我们要有这样的观点。
常用药物里有杏仁、冬瓜子、桃仁、苡仁、冬瓜子，那么苡仁我们知道是一个健脾化痰的一个药物，还能够利湿。冬瓜子能够化痰而又能够活血化瘀这样的作用。桃仁活血化瘀，而又破血，这样的作用的，有陈皮、黄芩、银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、菊花、甘草、芦根、这里的芦根要求大剂量的，至少要三十几克，甚至于50-60克甚至更多。桃仁这个药我们要注意，它是活血化瘀而又破血的，如果瘀血很重可以用，如果说有瘀热而伤络脉，有出血，或者出血倾向的病人，桃仁慎用或不用，这一点是非常重要的。
在一般的临床加减里面，肺热甚：配石膏、知母，或者再加上黄连，山栀。这实际上有白虎汤，有黄连解毒汤这样的方在这里面。
热痈络瘀胸痛：再加上乳香、没药在里面。乳香、没药也是活血破瘀的药物，跌打损伤，久痛入络，或者久病入络都可以在适当的时候使用，但药味非常重，或者说难吃，脾胃功能不好，食欲不振，或者容易恶心、呕吐的病人，这两个药要慎用。或者是减量使用。
痰热郁肺，咳痰黄稠的，要配上桑白皮、瓜蒌等。
痰热阻肺，胸满不能平卧的，加葶苈子，这里有葶苈大枣泻肺汤的意思在里面。
热毒瘀集，痰有腹臭味，加西黄丸（西黄丸是一个中成药，西黄丸能够清热解毒、化痰、凉血化瘀，在肺痈或一般肺热病的时候，肺部痰热，有瘀热的情况都可以使用。现在来说某些恶性肿瘤，也在使用西黄丸，由于它的清热解毒，然后一些活血化瘀的作用，或者里面还有一些珍贵的药材，所以它的止痛作用还是蛮好的，特别是在恶性肿瘤的时候，有时可以考虑使用）。
第三个，溃脓期，是这个病顺和逆的关键
如果顺就在溃脓期，能够把大量的脓痰、腥臭浊痰，排出来，如果排的不畅，那就可能会逆症或者迁延反复，从临床特征来说，第一个还是发热，身热还是持续的，身热或者也是一种壮热，甚至是中等度以上的高热。
第2个，临床特征性表现是，咳出大量腥臭浊痰，或者像米粥一样的，这是他的一个主要的临床表现。因为咳大量腥臭浊痰，我们说这个溃脓期，应该说是肺痈或者肺脓肿发展的一个高峰时期，因此病人得很的临床症状，比如说腥臭很多，甚至于咯血，胸痛，而且由于他肺部的络脉受到损伤，我们说可以出现喘、咳喘平能够平卧，这个症状是内热炽盛的表现。身热、壮热、面赤口渴，或者有大便密结，或者有小便黄、口干要喝水，那么舌苔脉象呢？是舌红苔黄脉滑数，或者是数实。他的痰热、郁热还是很重的。
治疗的方法，我们说排脓除毒，在我们有治疗原则里面，我们提到过了，它的治疗原则是化化瘀消痈而排脓，如果有脓的时候，排脓是要务，是一个非常重要的地方，代表的方剂是加味桔梗汤。
加味桔梗汤：
第一类药物：是一个清热而化瘀排脓的药物：桔梗、冬瓜仁等等
第二类药物：清热解毒，清肺热药物：薏苡仁、鱼腥草、金荞麦根、败酱草、金银花、黄芩、芦根。
桔梗：
在这里主要的作用是一个宣肺、化痰、止咳、排脓（或者说重点起到排脓的作用）；桔梗这个药也是药性比较重的一味药物，药里的活性还是蛮活跃的。这个药物不是一般平常药，也是比较峻猛的药物。桔梗的特点是宣肺、化痰、止咳、排脓，特点是上升的、是升的药物，偏温的药物。
一般的外感病，咳嗽的时候，可以使用。外感病或者内伤病，有的时候咳嗽有肺气不宣的时候，它还有一些平喘的作用。它化痰作用非常非常好，也能够排脓，排脓是特别针对肺痈这样一个情况来说的。比如说我们讲的如金解毒散或加味桔梗汤，桔梗都是主要的药物，一般情况下，由于它的温性作用，一般用到３－５克，5克左右，但在肺痈的时候要用到１０克以上甚至１５克，取它的排脓的作用。
桔梗里面主要的排痰的作用，它的药理成分是桔梗皂苷，类似于氟化铵这样一种刺激性的化痰，或者化痰止咳，这样的作用。
桔梗还能够清热利咽：有一个方子叫桔梗甘草汤。出自伤寒论，少阴病咽喉不利，桔梗甘草汤主之，在伤寒论里面少阴病是跟肾相关的，他有寒化热化这样的情况，一般桔梗甘草汤，他能够利咽，特别这里的甘草用生甘草，他能够清热利咽。
桔梗还经常和一味药配合，起到调畅胸中气机的作用，就是跟枳壳配合：枳壳是降的，一升一降，能够高畅胸中的气机。在一些肝气不疏，气机不畅的时候，经常用来调气机的升降。
也要注意桔梗，如果上部有一些火热温燥的情况，上部有气火偏盛的情况，我们要谨慎使用，或者要配合其他的药物，如有些高血压头痛，高血压的眩晕，那么桔梗要谨慎使用。即使在治疗其他病的时候也要谨慎使用。或者配伍其他的一些药物再来使用。
金荞麦：
实际上是治肺痈或肺脓疡的效果非常好。南通中医院用大量桔梗，大量的金荞麦，大的煎煮器，放一点点酒在里面，煮后浓缩，做成合剂给病人吃。治疗肺痈效果非常好。实验金荞麦在体外没有任何作用，也就是说它对肺痈的治疗可能与体内免疫功能调节等等有关，在体外实验没有任何作用。也就是说，一般在痰热盛，或痰热与瘀相结合的时候，咳吐痰比较多、比较脓，甚至有一些胆臭味，我们用金荞麦来治疗。
四、恢复期：
一、两种情况一种是真正进入恢复期
病机特点：邪祛而正虚，脓毒逐渐净了，那么正气亏虚，表现在气阴耗伤，所以从发热情况来说，身热渐渐地不发了，渐渐消除了，甚至可以说高热慢慢变低了，慢慢没有了。咳痰的情况来说，咳腥臭浊痰慢慢变淡了。但是他有津伤气耗的表现，比如说经常有一些乏力、口干、要喝水，精神不振，甚至还有一些胸痛，还有一些倦怠乏力。
舌苔脉象：
舌红、苔薄、脉细数而无力。所以治疗的时候要养阴益气来补肺，因为他阴伤气耗。而这种热毒之邪偏盛的病人在正气虚弱的时候，往往是阴虚比较多，或者比较为主。所以他养阴放在前面。养阴来补气，来补肺。
代表方剂：沙参清肺汤
沙参清肺汤和沙参麦冬汤来比较，它在里面清热，清化痰热，清热解毒的成分就更加高一点。
用沙参、麦冬、百合、玉竹、党参、黄芪、贝母、冬瓜子、当归这些常用的药物，益气养阴加一些化痰，这里的贝母可以浙贝母，也可以用川贝母，如果用川贝母取他的润肺、化痰，如果用浙贝母取他清热解毒而化痰。都可以。
恢复期可能还有一种情况：邪恋正虚
大概的原因是在我们溃脓期，脓排出的不畅，表现为脓毒未尽，阴伤气耗，它的特点是：身热慢慢退了，但过几天又起来了，咳嗽减轻了，咳痰由腥臭浊痰慢慢变成清淡了，但过几天又吐腥臭浊痰了，同时见有些疲劳、乏力、口干、低热等等这些阴伤气耗的表现，表现为邪恋而正虚，邪恋是脓毒未尽，正虚是阴伤气耗。
治疗方法：益气养阴，解毒排脓，用桔梗杏仁煎
感染性疾病，或者内伤发热，它有自己一个很明确地发展演变规律的，我们可以循序渐进，按照、初期、成痈期、溃脓期、恢复期来进行治疗。特别在某些疾病，它的急性期的时候，我们还有另外一种方法，
上世纪70年代初期，上海名老中医叫江春华，提出这样一种方法，叫截断疗法，就是截断疾病的发展。
叶天士：提出，外感温热病篇，他提出卫气营血的治疗原则、他用苦寒清热的药物还是蛮慎重的，在卫表的时候，我就用气分药怕冷遏了病邪，反令病情的延误。
在卫：卫气同治
在气：气营同治，或者是营血同治，这样就可能提前干预了，截断病情的发展，可以提高疗效。
比如说有一个病叫流行性出血热，往往有它的各期，也有在气分、卫分、营血分的。但这个疾病很快进入到营血分，进入营分，进入血分，所以周老当时就提出来，在气就可以气营两清，或者是气血两清。或者营血两清。研制的药物清温和剂 、清气凉饮冲剂等等，还有一些注射液，现在中医对注射液的研制和审批的过程越来越严格，但这样的方法对降低流行性出血热的病死率，减缓病情的发展起到了比较好的作用，所以我们的观点可以在某些情况下，可以掌握使用的。
第三节肺痈
一、本节的基本知识点
（一）概念
1.肺痈是肺叶生疮的病证。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。
（二）重要沿革
1.肺痈病名首见于汉代张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇，该篇有“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”的记载，并提出未成脓时，治以泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤；已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤。
2.唐代孙思邈《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方。
（三）病因病机
1.肺痈的病因以外感风热为主，或因痰热素盛所致。
2.肺痈的病位在肺，病机特点为邪热蕴肺，热壅血瘀成痈，血败肉腐而化脓。
3.肺痈的病理性质属实、属热，病理演变过程，分为初（表证）期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。
（四）辨治要点1.辨证要点
辨证总属实热之证。根据临床表现，辨别不同阶段及证候特性。初起及成痈阶段，症见高热，咳嗽气急，咯痰黏稠量多等，为热毒瘀结在肺，成痈酿脓，邪盛正实。后期溃脓之后，大量腥臭脓痰排出，身热渐退，咳嗽减轻，但因痰热久蕴，肺之气阴耗伤，则可表现虚实夹杂之候。
2.治疗原则
治疗当以祛邪为原则，采用清热解毒、化瘀排脓的治法，脓未成应着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒。根据病程，分阶段施治。初期风热侵犯肺卫，宜清肺散邪；成痈期热壅血瘀，宜清热解毒，化瘀消痈；溃脓期血败肉腐，宜排脓解毒；恢复期阴伤气耗，宜养阴益气；若久病邪恋正虚者，则应扶正祛邪。
（四）证治分类
1.初期：治以疏风散热，清肺化痰，方用银翘散加减。
2.成痈期：治以清肺解毒，化瘀消痈法，方用千金苇茎汤合如金解毒散加减。
3.溃脓期：治以排脓解毒，方用加味枯梗汤加减。
4.恢复期：治以清养补肺，方用沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。
二、本节重点和难点
（一）肺痈的传统诊断方法
1.验痰法：肺痈病人咳吐的脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。
2.验口味：肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。
3.体征：可见舌下生细粒。《外科全生集·肺痈肺疽》曾载：“舌下生一粒如细豆者……且此一粒，患未成脓，定然色淡，患愈亦消，患笃其色紫黑。”溃后迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌。
（二）肺痈的病症鉴别
1.肺痈与肺系其他疾患痰热蕴肺证的鉴别：肺系其他疾患表现痰热蕴肺，热伤血络证候时，亦可见发热、咳嗽、胸痛、咯痰带血等症状，但一般痰热证为气分邪热动血伤络，病情较轻；肺痈则为瘀热蕴结成痈酿脓溃破，病情较重。在病理表现上有血热与血瘀的区别，临床特征亦有不同，前者咳吐黄稠脓痰、量多，夹有血色；肺痈则咯吐大量腥臭脓血浊痰。
若痰热蕴肺迁延失治，邪热进一步瘀阻肺络，也可发展形成肺痈。
2.肺痈与风温的鉴别：肺痈初期与风温极为类似，故尤应注意两者之间的区别。风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别。但肺痈之振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味是其特点，特别是风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不退，或退而复升，咯吐浊痰，应进一步考虑肺痈之可能。
（三）肺痈的病因特点
1.感受风热：多为风热上受，自口鼻或皮毛侵犯于肺。或因风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而化热。
2.痰热素盛：平素嗜酒太过或恣食辛辣煎炸炙煿厚味，酿湿蒸痰化热，熏灼于肺。或肺脏宿有痰热，以及他脏痰浊瘀热蕴结日久，上干于肺，形成肺痈。
3.内外合邪：如宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。尤其是劳累过度，正气虚弱，则卫外不固，外邪容易侵袭，而原有内伏之痰热郁蒸，是致病的重要内因。
（四）肺痈的病理特点是痰热与瘀血郁结，蕴酿成痈，血败肉腐
成脓
肺痈病位在肺。由于邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血郁结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄。其病理主要表现为邪盛的实热证候，脓疡溃后方见阴伤气耗之象。成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则热聚，血败肉腐酿脓。正如《灵枢·痈疽》篇所说：“荣卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”
（五）肺痈的病理演变过程
随着病情的发展，邪正的消长，肺痈的病理演变过程表现为初（表证）期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。初期（表证期）因风热（寒）之邪侵袭卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证；成痈期为邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成痈，表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候；溃脓期，痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄，排出大量腥臭脓痰或脓血痰；恢复期，脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴伤气耗的病理过程。随着正气的逐渐恢复，病灶趋向愈合。溃后如脓毒不净，邪恋正虚，每致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性。
（六）注意病情的顺逆变化
溃脓期是病情顺与逆的转折点。
1.顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑。
2.逆证：溃后音嘎无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急，为肺叶腐败之恶候。
（七）治疗得当，可阻断病情的发展
肺痈如能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情的发展不致成痈；若在成痈期能使痈肿得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。老人、儿童体弱和饮酒成癖者患之，因正气虚弱，或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变化。
（八）痈脓甫溃脓液能否畅利排出是治疗成败的关键
在痈脓甫溃时，蓄结之脓毒尚盛，邪气仍实，决不能忽视脓毒的清除。脓液能否畅利排出，是治疗成败的关键，当选桔梗为排脓的主药，且用量宜大。脓毒去则正自易复，不可早予补敛，以免助湿恋邪，延长病程，即使见有虚象，亦当分清主次，酌情兼顾。恢复期虽属邪衰正虚，阴气内伤，应以清养补肺为主，扶正以托邪，但仍需防其余毒不净，适当佐以排脓之品。若溃后脓痰一度清稀而复转臭浊，或腥臭脓血迁延日久，反复不尽，时轻时重，此为邪恋正虚，脓毒未净，虚实错杂，提示复燃或转为慢性，更须重视解毒排脓之法。
（九）注意警惕大咯血、脓胸等并发症的发生，及时救治
要警惕大咯血的发生，本病在成痈溃脓时，若病灶部位有较大的肺络损伤，可以发生大量咳血、咯血，应警惕出现血块阻塞气道或气随血脱的危象，当按照“血证”治疗，采取相应的急救措施。
若痈脓破溃流入胸腔，可形成“脓胸”的恶候，表现为持续高热，咳嗽困难，气促胸痛，面色苍白，脉细而数，病情重笃，预后较差。当予大剂清热解毒排脓之药，正虚者酌配扶正药。必要时可做胸腔穿刺引流。
（十）肺痈治疗当重视解毒排脓，不可早投、滥用补敛，以免留邪肺痈病理性质属热属实，清热解毒、化瘀排脓是基本治疗大法，不
可滥用温补保肺之品，尤忌发汗损伤肺气；还应注意保持大便通畅，以助于肺气肃降，使邪热易解。
三、思考题及参考答案
（一）词解题
1.肺痈：指肺叶生疮，形成脓疡的一种病证。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。
2.内痈：是脏腑之生痈疽者，如胃脘痈、肝痈、肺痈等。
3.肺叶生疮：指肺部因感邪形成脓疡的病证，即肺痈。
（二）填空题
1.肺痈的治疗，脓未成者应着重清肺消痈；脓已成需排脓解毒。
2.《医灯续焰·肺痈脉证》说：“凡人觉胸中隐隐痛，咳嗽有臭痰，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。”
3.肺痈的病理演变过程，可以随着病情的发展，表现为初期、成痈期、溃脓期、恢复期。
4.肺痈与一般痰热蕴肺证在病理表现上的区别主要在于血瘀与血热之不同。
5.肺痈成痈化脓的病理基础，主要在于热壅血瘀。
6.肺痈的溃脓期为病情顺逆的转折点，其关键在于脓液能否顺畅排出。
7.在痈脓溃破时，脓液是否能畅利排出，是治疗成败的关键，常选桔梗为排脓主药。
（三）问答题
1.试述肺痈的临床特征及辨证施治要点。
肺痈以发热、咳嗽、胸痛、咯吐腥臭脓血浊痰为临床特征。辨证总属实热之证，治疗应以清热解毒、化瘀排脓为主要大法，根据病程的不同阶段，采取相应的具体治法。初期，风热侵犯肺卫，当解表清肺；成痈期，热壅血瘀，治予清肺解毒，化瘀消痈；溃脓期，血败肉腐，当予排脓解毒；恢复期，阴伤气耗者，当养阴益气；如见邪恋正虚，又当扶正祛邪。
2.肺痈的主要证型有哪些？其治法、方药如何？
肺痈的主要证型有初期之风热袭表证、成痈期之热壅血瘀证、溃脓期之血败肉腐证、恢复期之阴伤气耗证。
初期风热袭表、肺失宣肃者，治当清肺解表，方选银翘散加减，药用金银花、连翘、芦根、竹叶、桔梗、甘草、川贝、牛蒡子、前胡等。成痈期热毒蕴肺、血瘀成痈者，治当清肺化瘀消痈，方用千金苇茎汤合如金解毒散加减，药如薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、甘草、黄芩、黄连、山栀、芦根等。溃脓期血败肉腐、痈脓溃破者，治当排脓解毒，方宜加味桔梗汤加减，药用桔梗、贝母、橘红、薏苡仁、银花、白及、鱼腥草、野荞麦根、败酱草等。恢复期阴伤气耗者，治当养阴补肺，方用沙参清肺汤加减，药如沙参、麦冬、百合、太子参、黄芪、阿胶、白及、合欢皮等；若正虚邪恋者，治当扶正祛邪，方如桔梗杏仁煎加减，药用杏仁、桔梗、贝母、薏苡仁、冬瓜仁、沙参、麦冬、黄芪等。
3.如何理解肺痈与其他肺系疾病“痰热证”在病理方面的异同点？*
两者在病理方面的相同点在于病位均在肺，病理变化均见痰热壅肺、肺失清肃，均可见发热、咳嗽、胸痛、咯痰带血等症状。
其不同点在于：病情有轻重之别，病理变化有属气属血之异。比较而言，肺痈病情较重，病理基础在于血瘀，热壅血瘀，痰热瘀血互结，血败肉腐，成痈化脓。其他肺系疾病属痰热证病情较轻，病变主要为热壅肺气，虽可见热伤血络而致咯血，但仍以痰热伤及气分为主。
临床特征：肺痈见咯吐大量腥臭脓血浊痰，其他肺系疾病痰热证则见咳吐黄稠脓痰，量多，夹有血色。
肺系其他疾病痰热证病情进一步发展，痰热蕴肺，热伤肺络，邪热瘀阻，亦可热壅血瘀而成痈。
4.试述肺痈成痈期、溃脓期的证治要点及注意事项。*
肺痈成痈期热毒炽盛，热毒痰瘀壅结，蕴酿成痈，故临床特征见壮热，时时振寒，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐黄绿色浊痰，有腥味，口干，舌苔黄腻，脉滑数。治疗当清肺解毒，化瘀消痈并重，千金苇茎汤与如金解毒散合方加减即为此意，药用薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗化浊行瘀散结，黄芩、金银花、鱼腥草、蒲公英、紫花地丁、芦根、红藤、甘草清肺解毒消痈，以达毒清痈散的目的。溃脓期为痈肿成熟溃破期，因热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄而致咳吐大量脓浊腥臭痰，或如米粥，如痰血混杂，有时咯吐鲜血，胸痛烦满，甚则气喘难以平卧，同时身热面赤，烦渴喜饮，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数。治疗当以排脓解毒为要务，加味桔梗汤加减，药用桔梗、薏苡仁、冬瓜子排脓散结化浊；鱼腥草、金荞麦根、败酱草、黄芩、金银花、芦根清热解毒。在本期痈脓甫溃之时，蓄结之脓毒尚盛，邪气仍实，脓液能否畅利排出是治疗成败的关键，故决不能忽视脓毒的清除与排出的通畅，选桔梗为排脓的主药，用量宜大，脓毒去则正自易复，不可早予补敛，以免助湿恋邪，延长病程，即使见有虚象，亦当分清主次，酌情兼顾。若痈脓破溃流入胸腔，可形成“脓胸”的恶候，病情重笃，表现为持续高热，咳嗽困难，气促胸痛，面色苍白，脉细而数，其预后较差。当急予大剂清热解毒排脓之药，正虚者酌配扶正药。必要时可作胸腔穿刺引流，并配合其他综合治疗。
（四）病案题
1.李某,女,37岁,发热7天,始为38℃左右，逐渐升高至39.8℃，并有寒战，咳嗽气急，左侧胸部剧痛，咳嗽及呼吸时加重，咯吐黄绿色黏痰，有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。血液检查：白细胞计数11.3×109/L，中性粒细胞0.79，淋巴细胞0.21。胸部X线检查可见肺野大片浓密阴影，其中已有脓腔形成。
中医病名诊断：肺痈。
证型：成痈期。
病机归纳：热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。
治法：清肺解毒，化瘀消痈。
主方：千金苇茎汤合如金解毒散加减。
药物：金荞麦30g，鱼腥草30g，黄芩15g，桃仁10g，冬瓜仁15g，桔梗6g,葶苈子10g,瓜蒌皮15g，炙射干10g,海蛤壳15g,紫花地丁15 g。
2.曹某，男，58岁，咳嗽半月，开始时突发寒热，无汗，咳嗽，近日咳嗽加剧并有气喘，痰浊量多，有腥臭味，有时痰中带血，胸闷胸痛，面部红赤，口渴欲饮，舌苔黄腻，脉滑数。
检查：T39℃，血白细胞计数10.8×109/L，中性粒细胞0.81，淋巴细胞0.19。胸部X线检查可见肺野大片浓密阴影，部分已有液平面形成。
中医病名诊断：肺痈。
证型：溃脓期。
病机归纳：热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄。
治法：排脓解毒。
主方：加味桔梗汤加减。
药物：桔梗15g，冬瓜子15g，薏苡仁30g，鱼腥草30g，金荞麦30g,红花10g，败酱草20g,银花10g,黄芩10g,芦根30g,白茅根20g,知母10g,茜根炭10g。
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