紫癜风-风盛血热案 2017.03.23
1.主诉与病史
王某,女,17岁,2013年01月31日初诊。
主诉:四肢皮肤瘀点、瘀斑15天。
现病史:该患于15天前无明显诱因出现鼻塞流黄涕,口服感冒药治疗鼻塞好转,但双下肢皮肤出现出血点,就诊于西安某医院,诊为“下肢毛细血管出血”,具体用药不详,病情未缓解,后转至哈市某医院,诊为“过敏性紫癜”,给予维生素C等药物(具体用药量不详),病情仍未缓解,今为求中医治疗遂来我院。症见:四肢皮肤瘀点、瘀斑,颜色鲜红,对称分布,以双下肢为重,咽痛,溲赤,便干,纳可,眠可,舌质红,苔黄,脉滑数。
既往史:否认肝炎和结核病史;否认高血压和糖尿病病史;否认手术和外伤史;否认食物和药物过敏史。
个人史:生于内蒙古扎兰屯市,未到过疫区和传染病区,无不良嗜好。
2.四诊摘要 神志清楚,精神尚可,语声正常,形体适中,面色红润,皮肤瘀点、瘀斑,色鲜红,咽痛,乳蛾,溲赤,便干,纳可,眠可,舌质红苔黄,脉滑数。
3.体格检查 T:36.7℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/70mmHg 无贫血外观,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射存在,咽部充血,右侧扁桃体肿大,胸骨无压痛,双肺未闻及干湿性啰音,心律规整,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾无肿大,四肢皮肤出血点,以双下肢为重,对称分布,双下肢无浮肿,神经系统检查无异常。
4.辅助检查 血常规:白细胞计数10.13×109/L,血红蛋白量136g/L,血小板计数229×109/L。尿液分析:尿蛋白(+-)、尿潜血(+-),红细胞:41.10/ul,粪便分析、肝肾功能、凝血功能等检查均未见明显异常。
5.中医诊断:紫癜风-风盛血热证。
6.西医诊断:1、过敏性紫癜-混合型。
2、上呼吸道感染。
7.辨证分析 风热毒邪为阳邪,且风邪具有善行数变的特点,该患因外感风邪起病,故起病急,病程短;风热毒邪伤及血脉,迫血妄行,血溢脉外,郁于肌肤则见皮肤青紫斑点或斑块,色红或紫,热邪上扰伤津则咽喉肿痛;热盛伤津,肠道失于濡润则便干;热扰膀胱,血渗入脬则溲赤、尿血;舌象及脉象为热邪偏盛之征。
8.治则治法:清热解毒,凉血止血。
9.方药:犀角地黄汤(《外台秘要》)加减 水牛角30g、牡丹皮15g、生地黄15g、赤芍15g,牛蒡子15g,紫草15g,大青叶15g,板蓝根15g,甘草15g,7剂,水煎服,日一剂,早晚分服。
10.治疗过程 初诊时嘱其禁蛋白饮食,减少运动,尽量卧床休息,保持居住环境通风良好。给予上方7剂,日一剂,早晚分服。方中犀角用水牛角代替。水牛角可以清解胃中火热,兼清心火而凉血;赤芍酸寒,凉血散血;牡丹皮苦寒,泻血中火热而凉血散瘀;生地黄凉血止血,养阴清热。牛蒡子疏散风热、透疹、解毒,大青叶、板蓝根,清热解毒利咽喉;紫草以清热凉血透疹;甘草既清热解毒,又可调和诸药。全方共奏清热解毒,凉血止血之效。
2月7日复诊,患者双下肢皮肤瘀点减轻,无新出现紫斑,无腹痛,无关节痛,咽痛减轻,纳少,小便正常,便干,舌质红,苔薄黄,脉滑数。尿蛋白(+-)、尿潜血(+-),红细胞:10.50/ul,1月31日方去牛蒡子、大青叶、板蓝根,加陈皮15g,焦三仙15g,槐花15g,白茅根15g,7剂,水煎服。
2月14日复诊,周身无新出现紫癜,无腹痛,无关节痛,纳可,无咽痛,二便正常,舌质红,苔薄黄,脉滑数。尿蛋白(+-)、尿潜血(-)、尿红细胞4/ul,2月7日方去水牛角,10剂,水煎服。
2月24日复诊,尿蛋白(+-)、尿潜血(-),周身无紫癜,舌脉正常。继续2月14日方。
患者继续门诊治疗半个月,病情未反复。
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