痹证、脉痹这两类中医疾病,多见于现代医学的痛风性关节炎、血栓性静脉炎等疾病。因临床常见关节疼痛、局部肿胀,且多合并纳差、下肢畏寒、便溏等里虚寒表现,冯世纶教授临床善用桂枝芍药知母汤治疗,本期分享相关应用经验,供诸位同道参考。
桂枝芍药知母汤见于《金匮要略·中风历节篇》:“诸肢节痛疼,身体尫羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”方药:桂枝四两,芍药三两,甘草二两,麻黄二两,生姜五两,白术五两,知母四两,防风四两,附子二枚(炮),上九味,以水七升,煮取二升,温服七合,日三服。此方为桂枝汤化裁而来,加桂枝及生姜用量以祛水气、降逆,去大枣之壅满,加麻黄、防风之发散表风邪水气,加知母以利水消肢肿,用白术、附子之除湿解痹,附子有强壮温经、散寒止痛之用。全方治疗风湿关节痛、肢体肿而气冲呕逆者。辨六经为少阴太阴阳明合病。诸肢节疼痛,即四肢关节都疼痛;身体尪赢,即言身体瘦之甚而关节肿大的样子;脚肿如脱,即言脚肿之甚;头眩短气,温温欲吐,为气冲饮逆的结果,这是桂枝芍药知母汤的适应证。冯老归纳其主证为关节疼痛、肢体肿胀、气冲呕逆。机体阳气亏虚,寒湿流注筋脉关节,气血运行不畅,则四肢关节疼痛。而身体消瘦,缘于正气虚衰。关节肿胀、变形、足肿之甚,均系聚于局部的寒湿化热所致。太阴虚寒,胃有停饮,饮随气冲,则头眩短气,温温欲吐。肢节疼痛提示病位在表,联系身体消瘦,属阴证,故为表阴证,即少阴病。寒湿化热,热属阳明,故本方证属少阴太阴阳明合病证,
若要准确辨识本方证,须掌握少阴、太阴、阳明各经的主要特征:少阴病:主要特征为无热恶寒、但欲寐、脉微细等。此外,遇到表证,排除太阳病即为少阴病;
太阴病:包括里实寒与里虚寒,里虚寒主要特征为纳差、腹满、腹痛、便溏、口不渴等;
阳明病:涵盖里虚热、里实热及病理产物所化之热。里实热主要特征为身热、自汗出、不恶寒反恶热、便秘等。病理产物化热可见关节发热红肿、痰涕色黄质稠等。
附:医案
案例一:杨女士,女,67岁,初诊2013年11月30日。类风湿20余年,手足指关节变形、疼痛、色暗瘀,足底前掌痛,晨僵不甚,(服激素甲波尼龙日每日两粒已数月)。饮水则汗出,口干,纳呆,恶心,腹胀欲吐,乏力,精神差,大便不成形量少2日一行,饮多溲多,夜尿4-5行,既往1996年行胆囊切除术,长期无舌苔。舌淡无苔脉细。方药:小柴胡合五苓散去泽泻加陈皮(因为激素干扰人体抗病机制,故嘱患者逐渐停用激素)。二诊2013年12月7日,患者停激素药后病情无缓解 。近诊2014年6月14日,类风湿,头及上臂处结节消减好多,稍有点红,手足关节痛减,时口干,稍恶风寒,大便少2日一行,夜尿2,苔薄白脉细弦。证解:关节痛久恶风寒为表阴证,即少阴,风湿结节红及口干为里阳证,即阳明,大便少及夜尿2次为里虚寒有饮,为太阴。故辨六经:为少阴太阴阳明合病。辨方证为桂枝芍药知母汤加黄芪茯苓生石膏大枣(冯老多改白术为苍术,改防风为防己)。用药:麻黄6克,桂枝12克,白芍18克,炙甘草6克,防己10克,知母20克,苍术30克,川附子60克(先煎),生黄芪15克,生石膏45克,茯苓12克,生姜3片,大枣4枚,七剂此患者停激素期间病情多有反复,尚有发展趋势,患者在头上及上臂尺侧有风湿结节出现,头上结节有红肿痛,且有悲伤欲哭等现象出现。冯老以八纲为纲,执六经辨证之牛耳,随证加减,遣方用药,力挽狂澜。终使病人在停激素后,关节痛疼减轻甚多,手足肿已,风湿结节缩小(头部另一结节已消),手关节肿处色暗变浅,悲伤欲哭已(曾合甘麦大枣汤),乏力已,精神好转,有舌苔长出。此乃多赖桂枝芍药知母汤之功,患者由绝望、悲伤、萎靡,到高兴、欣喜、自信,个中种种滋味,不身临现场见证全程难以言诉!案例二:凌先生,男,49岁 2014月5月23日。痛风,趾热痛稍肿(痛时红),纳可,畏寒,饮后腹胀,口中和,尿酸高,乏力,夜尿2--3,舌脉未见(患者为一同门师兄亲属,代述)。证解:乏力畏寒属少阴,趾热痛稍肿为阳明,饮后腹胀及夜尿2为里虚寒属太阴也。故辨六经为:少阴太阴阳明合病。辨方证为桂枝芍药知母汤加生石膏大枣汤证。用药:麻黄10克,桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,防己10克,知母18克,苍术15克,川附子18克,生石膏45克,生姜3片,大枣4枚。七剂。此乃桂枝芍药知母汤之阴阳二法之运用,都乃少阴太阴阳明合病,却一偏阴一偏阳,何以一方之二用而都见效显著?可由用药之加减药量之多少从中比较:案例一病人病程久,患者年老,虚寒证显,老师加大附子用量以强壮温经散寒,加黄芪益气固表,加茯苓以利水湿之功,加大知母量以清热消肿散结,加生石膏加强清阳明热。案例二患者病短、体壮,热像显,老师加生石膏且大量,附子仅18克以强壮散寒。冯老遣方用药收发自如,功底之深厚由此可见一斑!所以冯老常说:遣方用药,不在多而在准,即辨六经准,辨方证准,用药量准。往往病情复杂辨不清时,越要用药简单,以点而撬面,用药多反而互相牵制!冯老对本方的调整,主要集中在部分药物替换、药量变化两个方面:药物替换:因苍术燥湿之力强于白术,防己止痹痛、利水饮,功效优于防风,临床多以苍术、防己易方中白术、防风。药量变化:表证重,多给麻黄;郁热甚,多予知母;湿饮偏盛,多用苍术;痹痛甚,多投白芍;反之则少用。方中附子剂量变化颇大,原因是患者年龄、体质、病程等差异较大。用制附片10~20 g,主要针对年轻体壮、病程短、寒轻者;制附片30~60 g,主要针对年老体弱、病程久、寒重者。冯老常用剂量:生麻黄6~10g,桂枝10g,白芍10~18g,炙甘草6g,防己10g,知母10~20g,苍术15~30g,制附片(先煎)10~60 g,生姜15g
2.本方为主,据证加味
冯老常用本方治疗痹证、脉痹,并且疗效颇佳。这两类中医疾病,多见于现代医学的痛风性关节炎、膝关节滑膜炎、膝关节积液、骨质增生症、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、血栓性静脉炎、血栓闭塞性脉管炎等疾病。痹证、脉痹常见疼痛症状,其疼痛一症,在表证、里证、半表半里证中均可出现,但以表证居多,且常见于表阴证。若病程较长,由于各种原因的影响,往往合并里虚寒证,出现纳差、下肢畏寒、便溏、小便多等症状。同时痹证、脉痹常有局部热象,多系水湿痰饮等病理产物郁而化热所致。主诉:左足拇趾疼痛5天。5天前,患者突发左足拇趾红肿、发热、疼痛,经治疗未获缓解,由人介绍求诊于冯老。刻诊:左足拇趾红肿热痛,畏寒,无汗,纳可,饮水后腹胀,乏力,口中和,大便调,每晚夜尿2-3次,舌淡红,苔薄白,脉细弦。患者形体较壮实,既往有痛风病史。西医诊断:痛风性关节炎。中医诊断:痹证,证属太阴饮滞、少阴表实兼阳明郁热。方选桂枝芍药知母汤,处方:生麻黄、桂枝、白芍、防己各10g,知母、制附片(先煎)各18g,苍术15g,生姜15 g,生石膏45g,大枣4枚,炙甘草6g。7剂,每日1剂,水煎分2次温服。
结果:患者后来反馈,药后疼痛止,畏寒、乏力显减,饮水无不适,每晚夜尿1次。笔者按:本例患者足趾痛、畏寒、无汗属表实证,联系乏力、脉细,又为阴证,故病在少阴;突发拇趾发热红肿,属阳明热壅;饮水后腹胀,夜尿次数多,口中和,脉弦,属太阴饮象。故辨为少阴太阴阳明同病,又据足趾痛的主证,判为桂枝芍药知母汤加生石膏大枣证。给予桂枝芍药知母汤温阳解表,清热消肿,祛湿利饮;生石膏增强清热之力;大枣顾护中焦。用方精准,收效颇佳,既消除了痛风症状,又缓解了身体其他的不适。
1.to the South Pole:凌某某,男,49岁,2014年5月23
日初诊。主诉:左足拇趾疼痛5天。5天前,患者突发左足拇趾红肿、发热、疼痛,经治疗未获缓解,由人介绍求诊于冯老。刻诊:左足拇趾红肿热痛,畏寒,无汗,纳可,饮水后腹胀,乏力,口中和,大便调,每晚夜尿2-3次,舌淡红,苔薄白,脉细弦。患者形体较壮实,既往有痛风病史。西医诊断:痛风性关节炎。喝水之后腹胀,典型的水液代谢不利,水饮证明矣,用苍术很对。无热恶寒,发于阴也,兼无汗,麻黄附子必用。且患者疲劳,附子可以振奋沉衰也。脚趾红肿热痛,局部有热,防己知母对症也
2.徐慧英:这个方子被分析的太透彻了,少阴表实,太阴水饮,阳明壅热,三经并病,临床所见膝痹大都为此证,只是各有偏重,冯老依症调整药味药量,丝丝入扣,效如桴鼓!用了好多次,被患者称为神奇,感叹感恩胡冯经方医学体系!
3.雪庐:这方子确实管用,我妈的腿疼了五六年,就是这个方子治好的,不过还有点不利索,后来又吃了几天桂枝茯苓胶囊,好了。
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