痹证、脉痹这两类中医疾病，多见于现代医学的痛风性关节炎、血栓性静脉炎等疾病。因临床常见关节疼痛、局部肿胀，且多合并纳差、下肢畏寒、便溏等里虚寒表现，冯世纶教授临床善用桂枝芍药知母汤治疗，本期分享相关应用经验，供诸位同道参考。
桂枝芍药知母汤见于《金匮要略·中风历节篇》：“诸肢节痛疼，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”方药：桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚（炮），上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。此方为桂枝汤化裁而来，加桂枝及生姜用量以祛水气、降逆，去大枣之壅满，加麻黄、防风之发散表风邪水气，加知母以利水消肢肿，用白术、附子之除湿解痹，附子有强壮温经、散寒止痛之用。全方治疗风湿关节痛、肢体肿而气冲呕逆者。辨六经为少阴太阴阳明合病。诸肢节疼痛，即四肢关节都疼痛；身体尪赢，即言身体瘦之甚而关节肿大的样子；脚肿如脱，即言脚肿之甚；头眩短气，温温欲吐，为气冲饮逆的结果，这是桂枝芍药知母汤的适应证。冯老归纳其主证为关节疼痛、肢体肿胀、气冲呕逆。机体阳气亏虚，寒湿流注筋脉关节，气血运行不畅，则四肢关节疼痛。而身体消瘦，缘于正气虚衰。关节肿胀、变形、足肿之甚，均系聚于局部的寒湿化热所致。太阴虚寒，胃有停饮，饮随气冲，则头眩短气，温温欲吐。肢节疼痛提示病位在表，联系身体消瘦，属阴证，故为表阴证，即少阴病。寒湿化热，热属阳明，故本方证属少阴太阴阳明合病证，
若要准确辨识本方证，须掌握少阴、太阴、阳明各经的主要特征：少阴病：主要特征为无热恶寒、但欲寐、脉微细等。此外，遇到表证，排除太阳病即为少阴病；
太阴病：包括里实寒与里虚寒，里虚寒主要特征为纳差、腹满、腹痛、便溏、口不渴等；
阳明病：涵盖里虚热、里实热及病理产物所化之热。里实热主要特征为身热、自汗出、不恶寒反恶热、便秘等。病理产物化热可见关节发热红肿、痰涕色黄质稠等。
附：医案
案例一：杨女士，女，67岁，初诊2013年11月30日。类风湿20余年，手足指关节变形、疼痛、色暗瘀，足底前掌痛，晨僵不甚，（服激素甲波尼龙日每日两粒已数月）。饮水则汗出，口干，纳呆，恶心，腹胀欲吐，乏力，精神差，大便不成形量少2日一行，饮多溲多，夜尿4-5行，既往1996年行胆囊切除术，长期无舌苔。舌淡无苔脉细。方药：小柴胡合五苓散去泽泻加陈皮（因为激素干扰人体抗病机制，故嘱患者逐渐停用激素）。二诊2013年12月7日，患者停激素药后病情无缓解 。近诊2014年6月14日，类风湿，头及上臂处结节消减好多，稍有点红，手足关节痛减，时口干，稍恶风寒，大便少2日一行，夜尿2，苔薄白脉细弦。证解：关节痛久恶风寒为表阴证，即少阴，风湿结节红及口干为里阳证，即阳明，大便少及夜尿2次为里虚寒有饮，为太阴。故辨六经：为少阴太阴阳明合病。辨方证为桂枝芍药知母汤加黄芪茯苓生石膏大枣（冯老多改白术为苍术，改防风为防己）。用药：麻黄6克，桂枝12克，白芍18克，炙甘草6克，防己10克，知母20克，苍术30克，川附子60克（先煎），生黄芪15克，生石膏45克，茯苓12克，生姜3片，大枣4枚，七剂此患者停激素期间病情多有反复，尚有发展趋势，患者在头上及上臂尺侧有风湿结节出现，头上结节有红肿痛，且有悲伤欲哭等现象出现。冯老以八纲为纲，执六经辨证之牛耳，随证加减，遣方用药，力挽狂澜。终使病人在停激素后，关节痛疼减轻甚多，手足肿已，风湿结节缩小（头部另一结节已消），手关节肿处色暗变浅，悲伤欲哭已（曾合甘麦大枣汤），乏力已，精神好转，有舌苔长出。此乃多赖桂枝芍药知母汤之功，患者由绝望、悲伤、萎靡，到高兴、欣喜、自信，个中种种滋味，不身临现场见证全程难以言诉！案例二：凌先生，男，49岁 2014月5月23日。痛风，趾热痛稍肿（痛时红），纳可，畏寒，饮后腹胀，口中和，尿酸高，乏力，夜尿2--3，舌脉未见（患者为一同门师兄亲属，代述）。证解：乏力畏寒属少阴，趾热痛稍肿为阳明，饮后腹胀及夜尿2为里虚寒属太阴也。故辨六经为：少阴太阴阳明合病。辨方证为桂枝芍药知母汤加生石膏大枣汤证。用药：麻黄10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，防己10克，知母18克，苍术15克，川附子18克，生石膏45克，生姜3片，大枣4枚。七剂。此乃桂枝芍药知母汤之阴阳二法之运用，都乃少阴太阴阳明合病，却一偏阴一偏阳，何以一方之二用而都见效显著？可由用药之加减药量之多少从中比较：案例一病人病程久，患者年老，虚寒证显，老师加大附子用量以强壮温经散寒，加黄芪益气固表，加茯苓以利水湿之功，加大知母量以清热消肿散结，加生石膏加强清阳明热。案例二患者病短、体壮，热像显，老师加生石膏且大量，附子仅18克以强壮散寒。冯老遣方用药收发自如，功底之深厚由此可见一斑！所以冯老常说：遣方用药，不在多而在准，即辨六经准，辨方证准，用药量准。往往病情复杂辨不清时，越要用药简单，以点而撬面，用药多反而互相牵制！冯老对本方的调整，主要集中在部分药物替换、药量变化两个方面：药物替换：因苍术燥湿之力强于白术，防己止痹痛、利水饮，功效优于防风，临床多以苍术、防己易方中白术、防风。药量变化：表证重，多给麻黄；郁热甚，多予知母；湿饮偏盛，多用苍术；痹痛甚，多投白芍；反之则少用。方中附子剂量变化颇大，原因是患者年龄、体质、病程等差异较大。用制附片10～20 g，主要针对年轻体壮、病程短、寒轻者；制附片30～60 g，主要针对年老体弱、病程久、寒重者。冯老常用剂量：生麻黄6～10g，桂枝10g，白芍10～18g，炙甘草6g，防己10g，知母10～20g，苍术15～30g，制附片(先煎)10～60 g，生姜15g
2.本方为主，据证加味
冯老常用本方治疗痹证、脉痹，并且疗效颇佳。这两类中医疾病，多见于现代医学的痛风性关节炎、膝关节滑膜炎、膝关节积液、骨质增生症、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、血栓性静脉炎、血栓闭塞性脉管炎等疾病。痹证、脉痹常见疼痛症状，其疼痛一症，在表证、里证、半表半里证中均可出现，但以表证居多，且常见于表阴证。若病程较长，由于各种原因的影响，往往合并里虚寒证，出现纳差、下肢畏寒、便溏、小便多等症状。同时痹证、脉痹常有局部热象，多系水湿痰饮等病理产物郁而化热所致。主诉：左足拇趾疼痛5天。5天前，患者突发左足拇趾红肿、发热、疼痛，经治疗未获缓解，由人介绍求诊于冯老。刻诊：左足拇趾红肿热痛，畏寒，无汗，纳可，饮水后腹胀，乏力，口中和，大便调，每晚夜尿2-3次，舌淡红，苔薄白，脉细弦。患者形体较壮实，既往有痛风病史。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：痹证，证属太阴饮滞、少阴表实兼阳明郁热。方选桂枝芍药知母汤，处方：生麻黄、桂枝、白芍、防己各10g，知母、制附片(先煎)各18g，苍术15g，生姜15 g，生石膏45g，大枣4枚，炙甘草6g。7剂，每日1剂，水煎分2次温服。
结果：患者后来反馈，药后疼痛止，畏寒、乏力显减，饮水无不适，每晚夜尿1次。笔者按：本例患者足趾痛、畏寒、无汗属表实证，联系乏力、脉细，又为阴证，故病在少阴；突发拇趾发热红肿，属阳明热壅；饮水后腹胀，夜尿次数多，口中和，脉弦，属太阴饮象。故辨为少阴太阴阳明同病，又据足趾痛的主证，判为桂枝芍药知母汤加生石膏大枣证。给予桂枝芍药知母汤温阳解表，清热消肿，祛湿利饮；生石膏增强清热之力；大枣顾护中焦。用方精准，收效颇佳，既消除了痛风症状，又缓解了身体其他的不适。
1.to the South Pole：凌某某，男，49岁，2014年5月23
日初诊。主诉：左足拇趾疼痛5天。5天前，患者突发左足拇趾红肿、发热、疼痛，经治疗未获缓解，由人介绍求诊于冯老。刻诊：左足拇趾红肿热痛，畏寒，无汗，纳可，饮水后腹胀，乏力，口中和，大便调，每晚夜尿2-3次，舌淡红，苔薄白，脉细弦。患者形体较壮实，既往有痛风病史。西医诊断：痛风性关节炎。喝水之后腹胀，典型的水液代谢不利，水饮证明矣，用苍术很对。无热恶寒，发于阴也，兼无汗，麻黄附子必用。且患者疲劳，附子可以振奋沉衰也。脚趾红肿热痛，局部有热，防己知母对症也
2.徐慧英：这个方子被分析的太透彻了，少阴表实，太阴水饮，阳明壅热，三经并病，临床所见膝痹大都为此证，只是各有偏重，冯老依症调整药味药量，丝丝入扣，效如桴鼓！用了好多次，被患者称为神奇，感叹感恩胡冯经方医学体系！
3.雪庐：这方子确实管用，我妈的腿疼了五六年，就是这个方子治好的，不过还有点不利索，后来又吃了几天桂枝茯苓胶囊，好了。
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
