针刺治疗膝关节痛的体会

王霞

[作者介绍]王霞医师,女,生于1975年。是金针大师王乐亭教授再传弟子。自学中医多年,师承于针灸名家钮韵铎教授和王桂菊老中医,擅长针刺治疗甲状腺疾病、乳腺疾病及临床常见病症。并书写“针刺治疗膝关节痛的体会”“针刺治疗肩周炎的体会”等文章。

膝关节痛是指膝部疼痛、肿胀,影响正常活动的临床表现。历代医籍多列入痹症、鹤膝风、历节风等予以讨论。《素问·脉要精微论》指出:“膝者筋之府,屈伸不能,行则偻俯,筋将惫矣。”《证治汇解·腰膝门》说:“鹤膝风乃调摄失宜,亏损足三阴经,风邪乘虚而入以致肌肉日瘦,内热食减,肢体挛痛,久则膝大而腿细,如鹤之膝,故名之。”现代医学认为:膝关节肿痛有可能为风湿性关节炎、类风湿性关节炎。在门诊的医疗过程中,还经常发现由于运动不当所致的创伤性滑囊炎,以及更年期过后的膝关节退行性病变,经常膝痛。她们往往下肢带着疼痛或跛行,再行远路而容易发生膝肿痛。综合归纳来说:膝痛常由湿邪久居气血痹阻而致,或从寒化,或从热化而为痹痛。又有膝部运动、负重、外伤、劳损,每致气血瘀滞、热毒侵袭;或肝肾不足,气血亏损,筋骨受损,经脉失养,从而形成症情较为复杂的膝关节痛。现举三例临床资料进行探讨。

一、医案介绍

病例1:风湿性关节炎

患者,男,52岁,200年6月29日初诊,机关干部。

双膝关节疼痛已3年,近一周来加重。患者三年前开始两膝关节疼痛,每逢气候变化则疼痛加重,右腿比左腿重。经第六医院诊断为风湿性关节炎。服西药后自觉症状缓解,但效果不稳定,时好时痛。一周前突然发现右膝关节肿大,因膝痛而行走不便,并感觉右下肢小腿肌肉萎缩,膝关节发凉,腰脊酸痛。纳可眠安,大小便正常。舌质紫暗,舌苔白厚,舌体胀大、有齿痕脉弦滑。

【辨证】寒湿阻络、经脉不通。

【治法】温经散寒、化湿通络。

【取穴】鹤顶、梁丘、血海、犊鼻、膝眼、足三里、阳陵泉阴陵泉,膝中(灸)。

【手法】以毫针刺,全部采用平补平泻法,取双侧。留针30分钟,隔日针治1次。膝中穴,自己在家用艾条灸,每日早晚各灸15分钟,切勿烫伤。

【治疗过程】

7月10日:经过5次针灸治疗后,右膝关节肿胀已消,疼痛减轻。左膝关节疼痛明显减轻。舌质淡红,苔白,脉沉滑。再拟前法治之。

7月22日:继续针灸治疗5次,两膝关节疼痛基本消失,惟腰脊酸痛时有发生。拟前方加刺委中穴,继续巩固治疗。

8月12日:针灸共治疗18次,两膝关节肿痛完全消失。近日阴雨天膝关节疼痛亦未复发,两小腿粗细无差距,已不存在肌肉萎缩现象,膝部温度正常,局部没有发凉的现象。

【随访】2009年12月2日:患者因流感前来就诊,自述两膝关节经过一个半月治疗已完全治愈,今冬未再复发,为此再次致谢。

病例2:创伤性滑囊炎

患者,女,34岁,2009年8月26日初诊,幼儿园教师。

左膝关节肿痛已5天。患者左膝关节稍有疼痛约20天,5天前因到市场采购,自己携带重物步行约有三站地,到家后左膝疼痛严重,逐渐关节浮肿而且局部发热。经骨科诊断为创伤性滑囊炎,医生要求患者卧床休息,局部采用外敷消肿药。经治疗后红肿、积液减轻,但疼痛不减,左腿不能下地负重,经家属背着来门诊求治。左膝疼痛并有红肿微热,痛苦病容,纳少,烦急,大便不畅,月经正常。舌质淡红,苔白,脉弦滑。

【辨证】创伤瘀滞,经脉痹阻。

【治法】活血化瘀,疏通经脉。

【取穴】鹤顶、梁丘、血海、犊鼻、膝眼、阳陵泉、足三里、阴陵泉、膈俞。

【手法】以毫针刺上穴,皆用捻转泻法,取患侧,留针30分钟。惟膈俞取双侧点刺,隔日针治1次。

【治疗过程】

9月4日:经过4次针刺治疗后,左膝部红肿、发热的现象基本消失,膝关节疼痛也明显见轻,可以下地站立但仍不能行走,急躁情绪有所改善。二便通畅,舌脉同前。再拟前法继续针治。

9月18日:继续7次针刺治疗后,病人可以扶单拐行走。左膝部不红不肿也不发热,可以很好地做伸屈动作,但关节疼痛较强,仍感活动的力量稍差。余无他苦,月经正常。舌质淡红,苔薄白,脉沉弦。再拟前法减去膈俞继续针治,但手法完全改为捻转补法,留针30分钟,隔日针治1次。

10月14日:针治9次后,行走自如,不必再扶拐杖,左膝关节已不疼痛,精神佳,面色红润,食欲好,夜寐安,患者计划要恢复上班工作,可以结束治疗。预约两周后复查。

【复查记录】200年10月28日:患者左膝关节因在疼痛的情况下持重物远行,致关节磨损、积液内渗发生创伤性滑囊炎。

经对症治疗并进行针刺治疗20次,历时50天,取得临床痊愈。现膝关节功能活动恢复正常,病人相当满意。

病例3:膝关节退行性病变

者,女,52岁,2010年4月26日初诊,退休干部。

双侧膝关节疼痛已半年,近20天来加重。患者半年前发现两膝关节疼痛,开始时不能远行,继则上楼梯费劲,逐渐行走困难。经医院骨伤科拍片检查,诊断为两侧膝关节退行性病变。给予膝关节内药物注射的方法治疗4次,效果不明显。近20天来,由于房间停暖气,两膝关节疼痛加重,虽经服中药、按摩治疗，但疗效不理想,故前来求治。两膝部不红不肿,局部温度正常,膝关节屈伸自如,未见关节畸形。关节疼痛与气候变化关系不大,患者已绝经五年,精神疲惫,消瘦,心悸气短,睡眠不实纳差,便难。舌质淡红,苔薄白,脉沉细。

【辨证】气血两虚,筋脉失养

【治法】益气养血,疏通经脉。

【取穴】中脘、气海、梁丘、血海、膝眼、犊鼻、足三里、阳陵泉。

【手法】上穴以毫针刺之,皆用捻转补法,两侧皆取。留针30分钟,隔日针刺治疗1次。

【治疗过程】

4月30日:针刺治疗两次后,两膝关节疼痛略有改善,精神状态有所好转,患者很有信心,继续执行治疗方案。

5月14日:继续针治6次后,两膝关节疼痛明显减轻,可以上街采购。精神转佳,纳可,便调,心悸气短有改善,睡眠多梦。舌质淡红,苔薄白,脉沉缓。再拟前法治疗。

6月7日:依前法再针治10次后,两膝疼痛已除,行走轻快，且上、下楼梯并不吃力,其余诸症均已基本消失。建议患者再行巩固治疗6次后结束治疗。

取穴:中脘、气海、阳陵泉、足三里、三阴交、内关。手法皆用补法。

【随访】2010年8月13日:患者因血管神经性头痛前来就诊。自述两膝关节的疼痛经针刺治疗24次,疗程历时54天,取得临床痊愈,未再复发。

二、穴解

阳陵泉:足少阳胆经合穴,八会穴之一,“筋会阳陵泉”。其功能疏肝清胆,泄热利湿,舒筋活络。主治膝部肿痛,各种筋病。(玉龙歌》说:“膝盖红肿鹤膝风,阳陵二穴亦堪攻。”

足三里:足阳明胃经合穴。其功能补益脾習,和肠化滞,调和气血,疏通经络,扶正培元。主治下肢痿痹,膝关节肿痛。《百症赋》说:“脚痛膝肿针三里。”所以说治疗膝部疾病,足三里是不可缺少的腧穴。

犊鼻:足阳明胃经腧穴。其功能祛寒湿,利关节。主治膝关节肿痛,屈伸不利,膝关节麻木。《灵光赋》说:“犊鼻治疗风邪痛。”善治风湿之邪痹阻膝部,脉络不通之症,是局部取穴法的主要腧穴,也是常用穴之一。

膝眼:经外奇穴。其功能温经散寒,疏通经脉,化湿消肿。主治膝冷痛、脚气、中风、瘫痪。《玉龙歌》说:“膝头红肿不能行,必针膝眼膝关穴,功效须臾病不生。”治疗膝关节肿痛,经常选配膝眼与犊鼻同用,俗称“内外膝眼”,是膝关节局部取穴不可缺少之“对穴”。

血海:足太阴脾经腧穴。其功能清热凉血,散风疏络。主治下肢风湿,膝肿股痛,膝关节炎。血海是治疗下肢疾病,善于调和气血,健脾消肿的有效穴位之一。

梁丘:足阳明胃经郡穴。其功能调气血,疏经络,和胃气。主治膝关节痛,下肢不遂,胃脘疼痛,乳痈。《神农本草经》说:梁丘主筋挛,膝不得屈伸,不可以行。阳明经多气多血,与足太阴相表里。梁丘与血海同用,共济益气养血、充益后天之本善治气血两虚的膝关节无力,亦为“对穴”。

阴陵泉:足太阴脾经合穴。其功能健脾利湿,通利三焦。主治膝关节肿痛,下肢肿胀。该穴是治疗脾虚湿盛的常用穴,疗效甚佳。

鹤顶:为经外奇穴,其位置在髌骨上缘的中央凹陷处,是临床常用穴。其功能祛风化湿,活血通络,疏导经气,化痰止痛。主治鹤膝风,膝关节肿痛,创伤性滑膜炎。是治疗一切膝部疾病的首选腧穴。

膈俞:足太阳膀胱经腧穴,为八会穴之一,“血会膈俞”。其功能调营血,宽胸膈,化痰血,和脾胃。主治各种瘀血。取膈俞主要为改善血液循环,化痰生新,促进血液的新陈代谢,逢有瘀滞者,皆可取膈俞治之。

关内关:手厥阴心包经络穴,为八脉交会穴之一,通于阴维脉。其功能宽胸安神,清热除烦,和胃降逆。主治心悸气短,夜寐不安,神疲健忘,胸闷虚烦。该穴具有强心益气的功效。

中脘:任脉腧穴,为足阳明胃经之募穴,为八会穴之一,“腑会中脘”。是任脉与手太阳、手少阳、足阳明经的交会穴。其功能调理中焦,健脾利湿,和胃降逆。主治中气不足,虚劳损伤。该穴为后天之本,脾胃健运则可奉养先天,康复体能。

气海:任脉腧穴,为强壮要穴。其功能:升阳补气,益肾固精。主治:真气不足,肢体羸瘦,四肢无力。该穴为先天之本补肾益气,强身健体。

三、讨论

1.膝关节肿痛为痹证之一,《素问痹论》指出“风寒湿三气杂至合而为痹”。临床可分为风痹、寒痹、湿痹和热痹四种。在《内经》古籍中按病变又分为:筋痹、骨痹、脉痹、肌痹和皮痹。

这些痹证的进一步发展,还可能引起五脏痹。因肾主骨,肾虚则骨痿弱不能行走,关节肿胀强直不能弯曲,故称为鹤膝风,属五脏痹之肾痹范畴。鹤膝风应当是膝部骨关节病程度最严重的,门诊基本见不到典型病例。

2、本文所介绍医案,虽都是膝关节疼痛,但三者的疾病是有本质区别的。例1为风湿性关节炎,其特点是气候变化影响着膝关节的疼痛;例2为创伤性滑囊炎,主要是患者先有膝关节痛,理应注意休息,其反而携带沉重之物远行,使膝关节在负重的情况下再次磨损并产生相当的渗出液,积存在滑膜或滑囊之中,而使膝关节肿大且疼痛;例3为老年妇女更年期之后,内分泌失调兼有气血两虚,使筋脉失其所养而发生膝痛。但是经络痹阻是三位患者的共同特点。

3.三例病案患者的治疗,均选用了王乐亭教授所创的“鹤膝通络法”。

【组方】犊鼻、膝眼、阳陵泉、足三里。

【功能】驱寒渗湿,健步宣痹,疏通经络,和营止痛。

【适应证】风寒湿所致膝关节肿痛。

【加减法】

阴虚血亏:加血海。

阳明气弱:加气海、梁丘。

4.三例医案的治疗各有差异(表6-12)