炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一组原因不明的消化道慢性炎症性疾病，分为克罗恩病（Crohn's disease，CD）、溃疡性结肠炎和未定型IBD[1]。大约10%的CD患者在17岁之前确诊[2]。目前，儿童CD的治疗目标已从单纯的症状控制转变为实现黏膜愈合和透壁愈合，从而减少肠道损伤[3]。本文将介绍1例11岁女孩以“反复腹痛伴体重不增”为主要临床表现的CD病例，分享儿童CD的诊治与营养管理体会。
病例资料
患儿，女，11岁6月，因“体重不增伴反复腹痛2年”在2020年5月22日入我院消化科。患儿于2年前无明显诱因出现体重不增，偶有上腹痛，饱食后明显，可自行缓解，偶有口腔溃疡，约1次/年，家长未予重视。2月余前出现右下腹阵发性疼痛剧烈，前屈位可稍缓解，持续约2—3 h后可自行缓解，伴恶心，无呕吐、反酸、嗳气，无腹泻、便血，无发热，无皮疹，无口腔溃疡，无咳嗽、气促。2020年5月2日至当地医院住院治疗，查血常规：白细胞 24.59×109/L，中性粒细胞% 79.3%，血红蛋白 92 g/L，C反应蛋白 84.4 mg/L；尿便常规、肝肾功能、血气电解质、凝血功能均无异常；腹部B超：回盲部炎症。诊断“回盲部炎”，予“头孢曲松+甲硝唑”抗感染治疗，腹痛减轻，复查血常规：白细胞 32.68×109/L，中性粒细胞% 85.3%，血红蛋白 94 g/L，C反应蛋白 90 mg/L。考虑治疗效果欠佳，于2020年5月8日转院治疗。入院后查血常规：白细胞 24.6×109/L，中性粒细胞% 83.3%，血红蛋白 92 g/L；C反应蛋白105.86 mg/L；血沉 91mm/h；FER 318.49 ng/mL；白蛋白34.1g/L；尿常规、大便常规+培养未见异常、免疫6项、凝血4项、肿瘤6项、结核抗体、TSPOT、自身抗体12项、胸片未见异常；腹部彩超：考虑升结肠穿孔可能，回盲部及升结肠近中段肠壁水肿、增厚；腹部CT：回盲部-升结肠下段考虑炎症改变；全消化道造影：右半结肠及回盲部可见多发充盈缺损，相应肠管黏膜增粗，未见明显中断，造影剂通过尚可，未见明显梗阻及外漏现象，阑尾显影，形态尚可，管径约5 mm，考虑炎性改变可能。该院小儿消化科会诊后考虑暂不宜行肠镜，予“头孢他啶+甲硝唑”抗感染，“某全营养配方奶粉”肠内营养，约400—500 mL/d。2020年5月19日复查血常规：白细胞 18.5×109/L，血红蛋白 106 g/L；C反应蛋白 49.45 mg/L。腹痛明显减轻，偶有恶心，在2020年5月21日要求出院。于2020年5月22日至我院门诊就诊，门诊拟“1、腹痛查因；2、蛋白质-能量营养不良”收入我科。患儿起病以来，精神、反应、睡眠可，胃纳欠佳，大小便正常，近2年体重不增。患儿系G4P1，足月剖宫产，出生体重2.5 kg，无产伤及窒息史。父母均体健，非近亲结婚，无家族史及遗传代谢病史。
体格检查：体温 36.9 ℃，脉搏 80次/min，呼吸 20次/min，血压 102/66 mmHg。体重19 kg，身高124cm，BMI12.4 kg/m2。神清，精神、反应可，重度营养不良貌，口唇稍苍白，全身未见皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。口腔黏膜未见溃疡及糜烂，呼吸平顺，双肺呼吸音较粗，未闻及干湿啰音。腹平软，右下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。颜面部及双下肢无浮肿，肢端暖，CRT 2s。
辅助检查：血常规：白细胞23.9×109/L，中性粒细胞% 76%，血红蛋白 93g/L，PLT641×109/L，CRP 75.11mg/L，血沉 79 mm/h，白蛋白 33.8g/L，TNF-α14 pg/mL；CA-125 40.1 U/mL。心电图、胸片、腹部大血管超声无异常。腹部B超：右下腹腔内弱回声区，考虑为阑尾脓肿。小肠MRE：回盲部、升结肠，部分小肠多发肠壁增厚，考虑炎症性肠病；盲肠区肠壁增厚明显并周围少许腹腔渗液，考虑炎症，未见明确脓腔形成。PET-CT：回盲部-升结肠走形区肠壁不均匀增厚，伴代谢不同程度增高，考虑为感染性肉芽肿，伴灶周系膜炎性渗出性改变；结直肠管腔扩张、积液，伴多发气-液平，考虑为麻痹性肠梗阻可能；余无明显异常。胃镜：未见异常。结肠镜：回盲部变形，难以辨别回盲瓣及阑尾结构，粘膜充血水肿伴不规则溃疡，覆盖大片白苔，伴有指状息肉样增生（图1A-C），余各肠段及肛门处未见异常。病理：回盲部粘膜溃疡，局灶糜烂、坏死，重度慢性炎，不排除克罗恩病。
最后诊断：CD（PCDAI 57.5分重度活动，巴黎分型A1b，L2，B1，G1）
诊治过程：（1）抗感染治疗：入院后予抗感染治疗，入院第9 d开始出现反复高热，血白细胞数上升至50×109/L，反复调整抗感染方案，效果欠佳（图2），患儿体温、血白细胞数无明显下降，腹痛渐加重，小肠MRE考虑炎症性肠病，但外院腹部B超示升结肠穿孔可能，为明确诊断，在完善胃肠镜检查前邀请胃肠外科、影像科进行了MDT会诊，讨论是否可行内镜检查。结合患儿病史、查体、胃肠镜结果以及回盲部病理，诊断克罗恩病成立。全肠内营养治疗：根据患儿入院时的体格测量结果，该患儿身高别体重小于P3，存在重度蛋白质-能量营养不良，在入院当天即开始全肠内营养。我们选择能量密度1kcal/mL的配方奶，目标热量2200 kcal，奶量2200 mL/d。入院后3 d，患儿口服奶量约1000 mL/d，入院第4 d，患儿经口进食欠佳，予胃管鼻饲奶，夜间22点至次日8点持续泵入全营养配方奶粉，白天口服全营养配方FSMP（香草口味），1月后总奶量从 910 mL/d渐增加至1830 mL/d，出院时经白天口服全营养配方FSMP（香草口味）达到2000 mL/d，出院后继续口服全营养配方FSMP（香草口味）12周，奶量约2200 mL/d。（2）生物制剂治疗：经排除肠结核、肠白塞氏病、肠道肿瘤，明确克罗恩病后予英夫利西单抗100 mg静滴诱导缓解治疗（第0、2、6周）。
入院经抗感染、全肠内营养及英夫利西单抗治疗后，患儿体温降至正常、腹痛缓解（英夫利西单抗后第2 d），血WBC、CRP降至正常（类克后第8 d，出院前1 d），在2020年6月29日出院时体重增加至21.4 kg。出院后第14周返院第一次复查，体重增长至23.6 kg，入院前1周患儿开始不配合肠内营养，再次出现右下腹痛，复查结肠镜：回肠末端粘膜未见异常，回盲部变形，回盲瓣充血水肿，环肠腔1/2周深大溃疡，覆大片白苔，伴指状息肉样增生，周围粘膜充血糜烂（图1D-F），余各肠段及肛门处未见异常。胃镜与胶囊内镜无异常，复查血白细胞17.5×109/L，CRP 102 mg/L，血沉47 mm/h，白蛋白38.1 g/L，同时查英夫利西单抗浓度6.09 μg/mL，英夫利西单抗抗体（—）。考虑患儿体重增长接近25 kg，英夫利西单抗未达到5 mg/kg，复查结肠镜示结肠黏膜未达到黏膜愈合，因此在维持治疗阶段，英夫利西单抗增加至200 mg/次（每隔8周），同时予患儿部分肠内营养（第14—24周奶量至少50%，第25—38周奶量至少25%），并定期门诊随访。
第38周返院第2次复查，体重增长至31.5 kg。复查结肠镜：回盲部变形，回盲瓣充血水肿，升结肠进入回盲部肠腔相对狭窄，粘膜充血水肿伴指状增生（图1G-I）。血白细胞、血红蛋白、C反应蛋白、白蛋白、血沉均正常。
第62周患儿开始减停配方奶，无出现腹痛，体重渐增加，第72周体重增长至37.5 kg，身高增长至140 cm。
图1 A-C第一次结肠镜表现；D-F第14周结肠镜表现；G-I第38周结肠镜表现。（红色箭头所示为回盲部深大溃疡，蓝色箭头所示为回盲部指状息肉样增生）
图2 抗感染药物使用情况
讨论
腹痛、腹泻、便血和体重减轻等症状持续4周以上或6个月内类似症状反复发作2次以上，临床上应高度怀疑IBD[1]。CD缺乏诊断的金标准，需结合临床表现、内镜检查、组织病理学检查以及影像学检查进行综合分析，需排除肠结核、其他慢性肠道感染性疾病、肠道恶性肿瘤以及自身免疫性疾病的肠道病变[1]。本例患儿在外院查腹部B超示升结肠穿孔可能，未进一步行肠镜检查，未明确病因，转至我院查腹部B超提示阑尾脓肿，但小肠MRE提示炎症性肠病，未见脓腔形成。此时，内镜检查显得尤其重要，我们进行了MDT会诊，认为阑尾脓肿为继发改变，升结肠穿孔证据不足，建议胃肠镜检查以明确病因。
结肠镜下我们发现回盲部独立的不规则深大溃疡，需与肠白塞氏病鉴别。根据2013年白塞氏病的国际分类标准[4]，眼部病变、口腔病、生殖器性病各2分，皮肤病变、神经系统受累、血管病变及针刺反应各1分，得分≥4分判断患有白塞氏病。白塞氏病累及消化系统时称为肠白塞氏病，肠白塞氏病的诊断需符合白塞氏病诊断标准的临床表现，还应有内镜下消化道典型溃疡表现，以回盲部最多见，典型的表现为单发或局限性多发（≤5个）的、圆形或类圆形位置较深的大溃疡，溃疡边缘分明[5]。因此，结合本例患儿临床表现、结肠镜结果及肠黏膜病理，排除诊断肠白塞氏病，克罗恩病诊断成立。
2020年ECCO-ESPGHAN儿童克罗恩病指南建议[3]，诱导结束未达到预期目标时应优化抗TNF药物治疗方案，主动监测抗TNF药物谷浓度，而不是经验性的调整药物。本例在诱导结束后复查内镜发现结肠黏膜未达到黏膜愈合，我们主动监测英夫利西单抗浓度6.09 μg/mL，英夫利西单抗抗体阴性，因为患儿体重增长已接近25 kg，英夫利西单抗未达到5 mg/kg，故在维持治疗阶段，我们把英夫利西单抗用量加至200 mg/次。
全肠内营养在儿童克罗恩病中的疗效明确，可改善营养状况，减少促炎细胞因子，促进黏膜愈合[6]。BMI<18 kg/m2和白蛋白<35 g/L均可增加英夫利西单抗在诱导缓解期加速清除的风险[3]，我们在患儿入院后即开始全肠内营养，纠正患儿营养状态，提高英夫利西单抗在诱导缓解期的有效性。
参考文献略，仅供专业人士参考
本文团队介绍参见：团队推介|临床营养支持团队（NST）-11
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