【于康 等】肝癌患者如何进行营养支持？（上）——中国肿瘤患者膳食营养建议
中国医学科学院北京协和医院
临床营养科主任，健康医学系主任
北京市临床营养治疗质控与改进中心主任
国家卫生健康委营养标准委员会委员
中国医师协会营养医师专委会主任员
中国营养学会常务理事，兼肿瘤营养管理分会主任委员
中华医学会肠外肠内营养学分会 NUSOC协作组常务副组长等
文章摘自《中国肿瘤患者膳食营养建议》，人民卫生出版社在形形色色的癌症当中，肝癌的危险程度绝对名列前茅。根据2020年全球癌症统计数据，全世界每年有90.5万人新确诊肝癌，在所有癌种中排名第六。而每年有83万人因肝癌死亡，这也让其成为了致死人数第三的大癌种。我国是肝癌大国。由于乙型肝炎的流行，全世界每年超过40%的新发肝癌和肝癌死亡病例都发生在中国。可能不少患者朋友们身边都有人确诊肝癌，甚至是被肝癌夺去了生命。肝癌就像一个阴险的刺客，患病之初往往悄无声息，没有明显的症状，等到患者有所察觉再就诊时，很可能就已经是中晚期，错过了早期治疗的最佳时机，刺客已经站在面前露出狰狞。（图片来自微信公众平台公共图片库）
很多人提到“肝癌”，马上联想到的就是患者“面黄肌瘦”的形象。的确，肝癌患者非常容易出现营养不良，其发生率可高达73%，由此给肝癌患者带来的风险可谓多不胜数：患者可能无法耐受手术、放疗、化疗这些抗肿瘤治疗，治疗效果会受到影响，治疗不良反应也会出现得更加频繁和猛烈。而且，营养跟不上，患者整个人的一般状态也不会好，日常生活质量将下降，住院时间可能延长，甚至死亡风险都会增加。导致肝癌患者营养不良的原因有很多，简单来说，患者因为各种各样的原因吃得少了，吸收差了，消耗的营养多了，就可能出现营养风险。而导致吃得少、吸收差、消耗多的原因，可能有以下几点：肝癌患者往往合并有慢性肝炎或肝硬化，可能在确诊肝癌之前，肝细胞就因为长期的慢性病积累了非常严重的损伤。所以肝癌一来，肝的正常功能就更加难以维系了。而肝这个“代谢工厂”一出问题，人体内的血糖、血脂、蛋白质和氨基酸代谢就无法正常运转，肝分泌的胆汁也会减少，于是患者就很难充分消化吸收营养了。（图片来自微信公众平台公共图片库）肝癌本身就会导致恶心、厌食等症状，影响患者的食欲和食量。如果是肿瘤体积较大的巨块状肝癌，或者是伴发胸水或腹水， 还可能直接压迫患者的食管、胃等消化道器官，使患者更加无法正常进食。此外，恶性肿瘤患者往往长期卧床，缺乏锻炼，心情压抑、焦虑，还可能需要忍受肿瘤相关的疼痛，这些原因都可能让患者吃得少、吃不好。肿瘤在人体内生长，需要消耗大量营养物质，而这些营养肿瘤自己也造不出来，都要从正常细胞那里争抢过来。所以，肝癌患者消耗的能量会比健康人更多。总的能量摄入本来就有限，肿瘤还多吃多占，机体正常细胞分到的就会少之又少，使患者出现营养不良。各种抗肿瘤治疗，都可能会影响患者的营养状态。像肝切除、肝移植这样的手术治疗，都是创伤大、失血多的大手术，患者手术后的营养需求必然很高，而肝本来已经在手术中受到了损伤， 还要代谢更多的营养，一旦“周转不开”，就会引起不同程度的营养不良。除了手术治疗，放化疗在杀伤肿瘤细胞的同时，也会损伤正常细胞，而修复正常细胞就需要消耗营养。此外，放化疗还会导致厌食、恶心、呕吐、饱胀、肠麻痹、口腔炎、消化道糜烂等一系列不良反应，令患者吃得少，吸收差，陷入入不敷出的泥潭。（图片来自微信公众平台公共图片库）既然肝是人体的“代谢工厂”，那么当肝癌发生时，又会对全身的营养代谢产生什么影响呢？糖代谢—肝癌患者经常出现葡萄糖耐量降低，从症状上来看，就是既可能出现低血糖，也可能出现高血糖。低血糖是因为肝功能减弱，各种代谢所需的酶分泌减少，将饮食中碳水化合物代谢为葡萄糖的能力变差了，而将肝糖原转化为葡萄糖的能力也跟不上。肝糖原，其实就是机体一时“用不上”而储存在肝内的多余能量，当血糖偏低时，肝会把肝糖原调动起来，重新分解转化为葡萄糖。肝功能一掉链子，血糖自然也稳不住。而肝癌患者的高血糖，是因为肝是胰岛素最大的靶器官，肝癌导致正常的肝细胞减少，胰岛素受体随之减少，因此胰岛素降低血糖的作用下降，血糖升高，胰岛素分泌增加。同时，肝分解胰岛素的能力下降，胰岛素不能及时分解，进一步累积出现高胰岛素血症。长期高胰岛素血症引起胰岛素受体敏感度再度下降，造成胰岛素抵抗，最终摄入的葡萄糖将不能正常分解，而是合成为肝糖原储存在肝里。所以，假如肝癌患者进食大量富含碳水化合物的食物，就可能发生持续性高血糖，甚至出现肝源性糖尿病。
※蛋白质和氨基酸代谢—肝癌患者的肝功能差，就会影响白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原等多种血浆蛋白质的合成和转化，表现出来的症状就是低蛋白血症、水肿、腹水、凝血功能异常等，还有些患者会发生肝性脑病，这是一种因肝代谢氨基酸的能力下降而导致的中枢神经系统功能失调综合征，最主要的表现就是意识障碍、行为失常和昏迷，严重的甚至可以导致患者死亡。很多患者听说过的“肝昏迷”就是它的别称。此外，肝癌细胞还会分解骨骼肌等组织中的蛋白质，引起骨骼肌萎缩，并在肝中合成一些对正常组织有伤害的蛋白质（如肿瘤相关蛋白和急性期蛋白），使机体呈负氮平衡状态。（图片来自微信公众平台公共图片库）※脂代谢—肝还要负责合成血脂、胆固醇、载脂蛋白这些物质，所以肝功能下降了，血脂代谢就会紊乱，检查各项血脂指标就会出现异常。患者还可能因为脂肪分解，导致身体内的脂肪含量明显减少，体重异常减轻。※维生素和微量元素代谢—肝癌相关的胆汁淤积和胆汁酸分泌减少，会导致脂肪吸收障碍，从而影响到维生素A、维生素D、维生素E、维生素K 等脂溶性维生素的吸收。而缺乏这些维生素和微量元素，患者正常的能量和物质代谢就受到阻碍。总结而言，肝癌患者的血糖、血脂、蛋白质、维生素和微量元素代谢都可能发生紊乱，并需要额外的补充，而营养支持就是在这种时候派上用场的。
《中国临床营养网》编辑部
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