文| 中国中医科学院西苑医院 主任医师张东
新冠病毒感染重症肺炎中医如何认识?如何治疗?尤其是新冠病毒感染出现静默型肺炎,经常看到发热已退,甚至咳嗽减轻,但出现了重症肺炎(白肺)。究其原因,除了新冠病毒感染本身的特性,有相当一部分是“失表”所致。
中医所谓失表,第一是指失去解表的机会,致使邪气入里;第二,就是在新冠病毒感染早期的误治,尤其是在表为寒湿时误用寒凉之品,引邪入里,十分常见。其一,乱用清热解毒中药,不但伤及正气,而且对于寒湿之邪更是雪上加霜,湿邪甚至寒湿之邪入里。其二,过度发汗,如不合理的应用解热镇痛剂,虽然汗出寒去,发热可退,但若患者有湿,则湿不去。中医认为若大汗出,风去湿不去,疾病不愈,因此,若有湿邪则以微微小汗为宜,这样则湿气才可逐渐消失。而且发汗过,正气伤,湿邪更易入里,直入肺而形成重症肺炎。早期过用西药解热镇痛剂发汗退烧,汗出风寒去,烧退但湿存,且若过汗伤阳。当然还有一部分老年人,有基础病的人,或者年轻人过度消耗者,邪气直接入里。
若邪气入里,笔者推荐的思路是明代吴又可《瘟疫论》的三甲散或者清代薛生白之三甲散。薛生白《湿热病篇》云:
湿热证七八日,口不渴,声不出,与饮食亦不却,默默不语,神识昏迷,进辛香凉泄,芳香逐秽,俱不效,此邪入厥阴,主客浑受,宜仿吴又可三甲散,醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味。
这里的吴又可三甲散出自明代吴又可的《瘟疫论》“主客交”一篇,原文并笔者批注如下:
凡人向有他病尫羸,或久疟,或内伤瘀血,或吐血便血咳血,男子遗精白浊、精气枯涸,女人崩漏带下、血枯经闭之类,以致肌肉消烁,邪火独存,故脉近于数也。(批注:言其有基础病,正气不足。)此际稍感疫气,……知者稍以疫法治之,发热减半,不时得睡,谷食稍进,但数脉不去,肢体时疼,胸胁锥痛,过期不愈(批注:此疫邪内陷也)。医以杂药频试,……不知正气衰微,不能托出,表邪留而不去,因与血脉合而为一,结为痼疾也(批注:此言病邪深入血脉)。肢体时疼者,邪与荣气搏也;脉数身热不去者,邪火并郁也;胁下锥痛者,火邪结于膜膈也;(批注:疫毒火邪内结)。过期不愈者,凡疫邪交卸,近在一七,远在二七、甚至三七,过此不愈者,因非其治,不为坏证即为痼疾也。夫痼疾者,所谓客邪胶固于血脉,主客交浑,最难得解,且愈久益固,治法当乘其大肉未消、真元未败,急用三甲散,多有得生者。更附加减法,随其素而调之。
三甲散
鳖甲、龟甲(并用酥炙黄,如无酥,各以醋炙代之,为末)各一钱,穿山甲(土炒黄,为末)五分,蝉蜕(洗净,炙干)五分,僵蚕(白硬者,切断,生用)五分,牡蛎(煅,为末)(咽燥者酌用)五分,蟅虫(干者擘碎,鲜者捣烂,和酒少许取汁,入汤药同服,其渣入诸药同煎)三个,白芍药(酒炒)七分,当归五分,甘草三分。
水二钟煎八分,沥渣温服。
此言有基础病的患者感疫,虽以治瘟疫法治之,但正气不足,邪气入里,深入血脉,主,血脉也,客,邪气也,主客交,正邪混杂胶结也。三甲散以三甲并蟅虫,深入血脉,软坚散结,通络活血,滋阴降火,僵蚕、蝉蜕,托邪外出,当归、白芍、甘草,养血扶正。(叶天士之三甲复脉汤即受此启发)
薛生白仿吴又可之三甲散,去龟甲、当归、白芍、甘草,以其湿为重,不取滋阴养血而助湿,柴胡从厥阴托邪外出,桃仁不但活血化瘀,更是启动春生之机。
笔者认为本方来源于《金匮要略》之升麻鳖甲汤:
阳毒之为病,面赤斑斑如锦文,咽喉痛,唾脓血,五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤主之。
上六味,以水六升,煮取一升,顿服之,老小再服,取汗。
此方用升麻升透毒邪,鳖甲入血分软坚散结,蜀椒“开腠理,行血脉”,雄黄解毒,当归、甘草养血扶正。
薛生白改升麻为柴胡,从升透阳明,改为升透厥阴,其实青蒿鳖甲汤也源于此。阴阳毒,在隋代《诸病源候论 伤寒病诸侯》中是言“伤寒阴阳毒侯”,可见阴阳毒是伤寒即瘟疫的一种类型。
新冠病毒感染进入重症肺炎期,此为寒湿或湿热内陷,内陷血脉,故笔者采用三甲散,拟方如下:
地鳖虫15g、鳖甲15g、水蛭15g、僵蚕12g、蝉蜕10g、柴胡10g、桃仁10g、芦根30g 升麻15g
没有穿山甲,姑且以水蛭或地龙代替;加芦根透肺之邪,仍用升麻、蝉蜕透邪外出,阴不足,仍用龟甲。
临床可以此方基础上加减运用。或袪邪或扶正。若邪气闭阻,正气尚可,可以芳香温通,如苏合香丸。
正虚一途,如阳虚用归一饮,或归一饮加人参,仿四逆辈。热极伤阴用叶氏复脉法,脱证加山萸肉、人参,心衰可用归一饮加泽兰、车前子,血栓指标高用归一饮加三棱、莪术。寒湿入里,早用归一饮,扶正托邪,预护元气。
新冠病毒感染进入到危重期,一个突出特点即是神志萎靡,即《伤寒论》之“少阴之为病,但欲寐”。患者发热反不高,四逆辈适合,但四逆汤针对寒而少有针对湿,且对于正虚之人生附子应该改为制附子,故笔者推荐归一饮3号:制附子10g 干姜15g 炒薏米20-30g。
三甲散治疗新冠病毒性肺炎案例探析
文丨山东寿光和信医院 主治医师韩杰峰、副主任医师于志勇
病案1
王某,男,74岁。因“咳嗽咯痰6天”于2022年12月26日入院。入院症见:咳嗽咯痰,痰液粘稠不易咳出,发热,体温最高38.5℃,伴恶寒。时有胸闷心慌。查体:双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。右上肢肌力0级,右下肢肌力3级。舌红少苔,脉沉弦。既往脑梗死病史4年余。26日入院CT示双肺炎症,病毒性肺炎。入院后给予控制感染、平喘及中药麻杏石甘汤加减等对症治疗。
中药处方:
麻黄 15g 桂枝 12g 赤芍 12g 苦杏仁 12g 石膏 45g 干姜 10g 知母 15g 甘草 10g 柴胡 24g 黄芩 10g 姜半夏 12g 芦根 15g
5剂,水煎服,日1剂
附:2022-12-26胸部CT平扫
二诊:患者仍有咳嗽咯痰,胸闷憋喘较前减轻。查体:双肺呼吸音粗,局部可闻及湿性啰音。舌暗红苔黄燥,脉象沉弦滑数。期间2022年12月31日(用药5天后)胸部CT提示炎症进展。白细胞 1.63,报危急值。仍有发热。2023年1月3日(用药8天后)调整为中药千金苇茎汤合三甲散加减治疗。
中药处方:
醋鳖甲 15g 龟甲胶 3g 水蛭 10g 土元 10g 桃仁 10g 蝉蜕 10g 柴胡 10g 芦根 60g 薏苡仁 45g 瓜蒌 60g 浙贝母 30g
7剂,水煎服,日1剂
附:2022-12-31胸部CT平扫
三诊:2023年1月6日(用三甲散3天后)复查CT感染灶改善明显。患者咳嗽咯痰症状明显缓解,未再发热,查体:双肺呼吸音略粗,未闻及明显干湿性啰音。舌暗红苔薄,脉象沉略细。自觉无明显不适出院了,且由于床位紧张,故与出院,院外在家继续三甲散巩固治疗。
中药处方:
醋鳖甲 15g 龟甲胶 3g 地龙 15g 水蛭 10g 土元 10g 桃仁 10g 蝉蜕 10g 苏子 15g 牛蒡子 15g 龙骨 20g 牡蛎 20g
7剂,水煎服,日1剂
附:2023-01-06胸部CT平扫
病案2
冯某,女,86岁。因“反复胸闷憋喘6年余,加重1天”于2022年12月25日入院。入院症见:胸闷憋喘,活动后及夜间加重,影响睡眠。伴咳嗽咯痰,心慌。查体:双肺呼吸音粗,可闻及少量哮鸣音。舌淡苔薄白,脉沉紧。既往高血压、糖尿病、支气管哮喘病史多年。入院CT示慢支合并肺部感染,病毒性肺炎。肝肾功能不全(肝功:谷丙 99U/L,谷草 144U/L。肾功:肌酐 106、6umol/L)。既往血压、血糖均控制不佳。入院后给予控制感染、平喘、降糖、降压及中药瓜蒌薤白半夏汤加减等对症治疗。
中药处方:
瓜蒌 60g 薤白头 45g 姜半夏 45g 地龙 15g 干姜 15g黑附子 15g 山萸肉 30g 薏苡仁 45g 龙骨 30g 牡蛎 30g 牛蒡子 15g
7剂,水煎服,日1剂
附:2022-12-27胸部CT平扫
二诊:2023年1月3日(7天后)患者诉胸闷憋喘略感减轻,仍有喉中痰鸣,咳嗽咯痰,痰液粘稠不易咳出。查体:双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在湿性啰音及哮鸣音。舌苔淡红苔黄燥,脉浮取弦硬搏指,沉取滞涩不畅。期间12月30日复查肝肾功明显改善(肝功:谷丙 38U/L,谷草 36U/L。肾功:肌酐 74.9umol/L)。但2022年12月30日胸部CT提示肺部炎症进展。调整为中药射干麻黄汤合三甲散加减治疗。
中药处方:
醋鳖甲 15g 龟甲胶 3g 水蛭 10g 土元 10g 桃仁 10g 蝉蜕 10g 射干 45g 麻黄 30g 细辛 30g 姜半夏 45g 五味子 45g 紫菀 45g 款冬花 45g
4剂,水煎服,日1剂
附:2022-12-30胸部CT平扫
三诊:1月4日(用三甲散1天后)患者胸闷憋喘、咳嗽咳痰症状明显减轻。无影响睡眠,纳眠可,小便尚调,大便略干。查体:双肺呼吸音略粗,未闻及明显干湿性啰音。舌淡暗,苔薄腻,脉沉略细。1月6日(用三甲散3天后)复查CT感染灶改善明显。1月7日续上方7付出院继续巩固治疗。
附:2023-01-06胸部CT平扫
病案3
朱某,女,65岁,因“咳嗽、咯痰10余天”于2023年1月5日以“病毒性肺炎”收入院。入院症见:咳嗽、咯痰,时有恶心、呃逆,无发热。查体:双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。舌红苔厚,脉象沉涩。核酸检测 阴性。入院CT提示病毒性肺炎。给予甲泼尼龙、喘定、乙酰半胱氨酸及中药苓甘五味姜辛汤合三甲散加减等对症治疗。
中药处方:
桃仁 10g 干姜 15g 细辛 15g 姜半夏 15g 五味子 10g 甘草 10g 苦杏仁 15g 醋鳖甲 15g 龟甲胶 3g 水蛭 10g 土元 10g 蝉蜕 10g 地龙 15g
5剂,水煎服,日1剂
附:2023-01-05胸部CT平扫
二诊:2023年1月11日(用三甲散7天后)患者诉咳嗽咯痰明显减轻,未再恶心呃逆。纳眠可。查体:双飞呼吸音略粗,未闻及明显干湿性啰音。舌红苔薄黄,脉象沉略弦细滑。院外继续三甲散加减治疗。
中药处方:
芦根45g 升麻10g 醋鳖甲 15g 龟甲胶 3g 水蛭 15g 土元 10g 蝉蜕 10g 僵蚕15g 桃仁10g 薏苡仁30g
附:2023-01-11胸部CT平扫
作者按:凡人向有他病,此际稍感疫气则胸膈痞闷、身疼发热,彻夜不寐。所谓客邪胶固于血脉,主客交浑,最难得解,且愈久益固,补之则邪火愈炽,泻之则损脾坏胃,滋之则胶邪愈固,散之则经络益虚,疏之则精气愈耗,守之则日消近死。伏邪已溃,表里分传,里证虽除,不知正气衰微,不能托出,表邪留而不去,因与血脉合而为一,结为痼疾也。阴阳两困,气顿血凝,疫毒不得外泄,遂深入厥阴,络脉凝瘀,使一阳不能萌动,生气有升无降。血脉痹阻,灵气不通,用直入厥阴之药,破滞通瘀,斯络脉通而邪亦解也。而夫痼疾者,治法当乘其大肉未消、真元未败,急用三甲散,多有得生者。《温疫论》中所提出的'主客交'病机是正气亏虚,客邪胶固留滞血脉,主客交浑。这与临床有多种基础疾病病史的中老年人病毒感染后体征何其吻合,临床中西医并重结合治疗,使用三甲散化裁治疗又确实效果颇佳。
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