文｜ 中国中医科学院西苑医院 主任医师张东
新冠病毒感染重症肺炎中医如何认识？如何治疗？尤其是新冠病毒感染出现静默型肺炎，经常看到发热已退，甚至咳嗽减轻，但出现了重症肺炎（白肺）。究其原因，除了新冠病毒感染本身的特性，有相当一部分是“失表”所致。
中医所谓失表，第一是指失去解表的机会，致使邪气入里；第二，就是在新冠病毒感染早期的误治，尤其是在表为寒湿时误用寒凉之品，引邪入里，十分常见。其一，乱用清热解毒中药，不但伤及正气，而且对于寒湿之邪更是雪上加霜，湿邪甚至寒湿之邪入里。其二，过度发汗，如不合理的应用解热镇痛剂，虽然汗出寒去，发热可退，但若患者有湿，则湿不去。中医认为若大汗出，风去湿不去，疾病不愈，因此，若有湿邪则以微微小汗为宜，这样则湿气才可逐渐消失。而且发汗过，正气伤，湿邪更易入里，直入肺而形成重症肺炎。早期过用西药解热镇痛剂发汗退烧，汗出风寒去，烧退但湿存，且若过汗伤阳。当然还有一部分老年人，有基础病的人，或者年轻人过度消耗者，邪气直接入里。
若邪气入里，笔者推荐的思路是明代吴又可《瘟疫论》的三甲散或者清代薛生白之三甲散。薛生白《湿热病篇》云：
湿热证七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷，进辛香凉泄，芳香逐秽，俱不效，此邪入厥阴，主客浑受，宜仿吴又可三甲散，醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味。
这里的吴又可三甲散出自明代吴又可的《瘟疫论》“主客交”一篇，原文并笔者批注如下：
凡人向有他病尫羸，或久疟，或内伤瘀血，或吐血便血咳血，男子遗精白浊、精气枯涸，女人崩漏带下、血枯经闭之类，以致肌肉消烁，邪火独存，故脉近于数也。（批注：言其有基础病，正气不足。）此际稍感疫气，……知者稍以疫法治之，发热减半，不时得睡，谷食稍进，但数脉不去，肢体时疼，胸胁锥痛，过期不愈（批注：此疫邪内陷也）。医以杂药频试，……不知正气衰微，不能托出，表邪留而不去，因与血脉合而为一，结为痼疾也（批注：此言病邪深入血脉）。肢体时疼者，邪与荣气搏也；脉数身热不去者，邪火并郁也；胁下锥痛者，火邪结于膜膈也；（批注：疫毒火邪内结）。过期不愈者，凡疫邪交卸，近在一七，远在二七、甚至三七，过此不愈者，因非其治，不为坏证即为痼疾也。夫痼疾者，所谓客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解，且愈久益固，治法当乘其大肉未消、真元未败，急用三甲散，多有得生者。更附加减法，随其素而调之。
三甲散
鳖甲、龟甲（并用酥炙黄，如无酥，各以醋炙代之，为末）各一钱，穿山甲（土炒黄，为末）五分，蝉蜕（洗净，炙干）五分，僵蚕（白硬者，切断，生用）五分，牡蛎（煅，为末）（咽燥者酌用）五分，蟅虫（干者擘碎，鲜者捣烂，和酒少许取汁，入汤药同服，其渣入诸药同煎）三个，白芍药（酒炒）七分，当归五分，甘草三分。
水二钟煎八分，沥渣温服。
此言有基础病的患者感疫，虽以治瘟疫法治之，但正气不足，邪气入里，深入血脉，主，血脉也，客，邪气也，主客交，正邪混杂胶结也。三甲散以三甲并蟅虫，深入血脉，软坚散结，通络活血，滋阴降火，僵蚕、蝉蜕，托邪外出，当归、白芍、甘草，养血扶正。（叶天士之三甲复脉汤即受此启发）
薛生白仿吴又可之三甲散，去龟甲、当归、白芍、甘草，以其湿为重，不取滋阴养血而助湿，柴胡从厥阴托邪外出，桃仁不但活血化瘀，更是启动春生之机。
笔者认为本方来源于《金匮要略》之升麻鳖甲汤：
阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。
上六味，以水六升，煮取一升，顿服之，老小再服，取汗。
此方用升麻升透毒邪，鳖甲入血分软坚散结，蜀椒“开腠理,行血脉”，雄黄解毒，当归、甘草养血扶正。
薛生白改升麻为柴胡，从升透阳明，改为升透厥阴，其实青蒿鳖甲汤也源于此。阴阳毒，在隋代《诸病源候论 伤寒病诸侯》中是言“伤寒阴阳毒侯”，可见阴阳毒是伤寒即瘟疫的一种类型。
新冠病毒感染进入重症肺炎期，此为寒湿或湿热内陷，内陷血脉，故笔者采用三甲散，拟方如下：
地鳖虫15g、鳖甲15g、水蛭15g、僵蚕12g、蝉蜕10g、柴胡10g、桃仁10g、芦根30g 升麻15g
没有穿山甲，姑且以水蛭或地龙代替；加芦根透肺之邪，仍用升麻、蝉蜕透邪外出，阴不足，仍用龟甲。
临床可以此方基础上加减运用。或袪邪或扶正。若邪气闭阻，正气尚可，可以芳香温通，如苏合香丸。
正虚一途，如阳虚用归一饮，或归一饮加人参，仿四逆辈。热极伤阴用叶氏复脉法，脱证加山萸肉、人参，心衰可用归一饮加泽兰、车前子，血栓指标高用归一饮加三棱、莪术。寒湿入里，早用归一饮，扶正托邪，预护元气。
新冠病毒感染进入到危重期，一个突出特点即是神志萎靡，即《伤寒论》之“少阴之为病，但欲寐”。患者发热反不高，四逆辈适合，但四逆汤针对寒而少有针对湿，且对于正虚之人生附子应该改为制附子，故笔者推荐归一饮3号：制附子10g 干姜15g 炒薏米20-30g。
三甲散治疗新冠病毒性肺炎案例探析
文丨山东寿光和信医院 主治医师韩杰峰、副主任医师于志勇
病案1
王某，男，74岁。因“咳嗽咯痰6天”于2022年12月26日入院。入院症见：咳嗽咯痰，痰液粘稠不易咳出，发热，体温最高38.5℃，伴恶寒。时有胸闷心慌。查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。右上肢肌力0级，右下肢肌力3级。舌红少苔，脉沉弦。既往脑梗死病史4年余。26日入院CT示双肺炎症，病毒性肺炎。入院后给予控制感染、平喘及中药麻杏石甘汤加减等对症治疗。
中药处方：
麻黄 15g 桂枝 12g 赤芍 12g 苦杏仁 12g 石膏 45g 干姜 10g 知母 15g 甘草 10g 柴胡 24g 黄芩 10g 姜半夏 12g 芦根 15g
5剂，水煎服，日1剂
附：2022-12-26胸部CT平扫
二诊：患者仍有咳嗽咯痰，胸闷憋喘较前减轻。查体：双肺呼吸音粗，局部可闻及湿性啰音。舌暗红苔黄燥，脉象沉弦滑数。期间2022年12月31日（用药5天后）胸部CT提示炎症进展。白细胞 1.63，报危急值。仍有发热。2023年1月3日（用药8天后）调整为中药千金苇茎汤合三甲散加减治疗。
中药处方：
醋鳖甲 15g 龟甲胶 3g 水蛭 10g 土元 10g 桃仁 10g 蝉蜕 10g 柴胡 10g 芦根 60g 薏苡仁 45g 瓜蒌 60g 浙贝母 30g
7剂，水煎服，日1剂
附：2022-12-31胸部CT平扫
三诊：2023年1月6日（用三甲散3天后）复查CT感染灶改善明显。患者咳嗽咯痰症状明显缓解，未再发热，查体：双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性啰音。舌暗红苔薄，脉象沉略细。自觉无明显不适出院了，且由于床位紧张，故与出院，院外在家继续三甲散巩固治疗。
中药处方：
醋鳖甲 15g 龟甲胶 3g 地龙 15g 水蛭 10g 土元 10g 桃仁 10g 蝉蜕 10g 苏子 15g 牛蒡子 15g 龙骨 20g 牡蛎 20g
7剂，水煎服，日1剂
附：2023-01-06胸部CT平扫
病案2
冯某，女，86岁。因“反复胸闷憋喘6年余，加重1天”于2022年12月25日入院。入院症见：胸闷憋喘，活动后及夜间加重，影响睡眠。伴咳嗽咯痰，心慌。查体：双肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音。舌淡苔薄白，脉沉紧。既往高血压、糖尿病、支气管哮喘病史多年。入院CT示慢支合并肺部感染，病毒性肺炎。肝肾功能不全（肝功：谷丙 99U/L，谷草 144U/L。肾功：肌酐 106、6umol/L）。既往血压、血糖均控制不佳。入院后给予控制感染、平喘、降糖、降压及中药瓜蒌薤白半夏汤加减等对症治疗。
中药处方：
瓜蒌 60g 薤白头 45g 姜半夏 45g 地龙 15g 干姜 15g黑附子 15g 山萸肉 30g 薏苡仁 45g 龙骨 30g 牡蛎 30g 牛蒡子 15g
7剂，水煎服，日1剂
附：2022-12-27胸部CT平扫
二诊：2023年1月3日（7天后）患者诉胸闷憋喘略感减轻，仍有喉中痰鸣，咳嗽咯痰，痰液粘稠不易咳出。查体：双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音及哮鸣音。舌苔淡红苔黄燥，脉浮取弦硬搏指，沉取滞涩不畅。期间12月30日复查肝肾功明显改善（肝功：谷丙 38U/L，谷草 36U/L。肾功：肌酐 74.9umol/L）。但2022年12月30日胸部CT提示肺部炎症进展。调整为中药射干麻黄汤合三甲散加减治疗。
中药处方：
醋鳖甲 15g 龟甲胶 3g 水蛭 10g 土元 10g 桃仁 10g 蝉蜕 10g 射干 45g 麻黄 30g 细辛 30g 姜半夏 45g 五味子 45g 紫菀 45g 款冬花 45g
4剂，水煎服，日1剂
附：2022-12-30胸部CT平扫
三诊：1月4日（用三甲散1天后）患者胸闷憋喘、咳嗽咳痰症状明显减轻。无影响睡眠，纳眠可，小便尚调，大便略干。查体：双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性啰音。舌淡暗，苔薄腻，脉沉略细。1月6日（用三甲散3天后）复查CT感染灶改善明显。1月7日续上方7付出院继续巩固治疗。
附：2023-01-06胸部CT平扫
病案3
朱某，女，65岁，因“咳嗽、咯痰10余天”于2023年1月5日以“病毒性肺炎”收入院。入院症见：咳嗽、咯痰，时有恶心、呃逆，无发热。查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。舌红苔厚，脉象沉涩。核酸检测 阴性。入院CT提示病毒性肺炎。给予甲泼尼龙、喘定、乙酰半胱氨酸及中药苓甘五味姜辛汤合三甲散加减等对症治疗。
中药处方：
桃仁 10g 干姜 15g 细辛 15g 姜半夏 15g 五味子 10g 甘草 10g 苦杏仁 15g 醋鳖甲 15g 龟甲胶 3g 水蛭 10g 土元 10g 蝉蜕 10g 地龙 15g
5剂，水煎服，日1剂
附：2023-01-05胸部CT平扫
二诊：2023年1月11日（用三甲散7天后）患者诉咳嗽咯痰明显减轻，未再恶心呃逆。纳眠可。查体：双飞呼吸音略粗，未闻及明显干湿性啰音。舌红苔薄黄，脉象沉略弦细滑。院外继续三甲散加减治疗。
中药处方：
芦根45g 升麻10g 醋鳖甲 15g 龟甲胶 3g 水蛭 15g 土元 10g 蝉蜕 10g 僵蚕15g 桃仁10g 薏苡仁30g
附：2023-01-11胸部CT平扫
作者按：凡人向有他病，此际稍感疫气则胸膈痞闷、身疼发热，彻夜不寐。所谓客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解，且愈久益固，补之则邪火愈炽，泻之则损脾坏胃，滋之则胶邪愈固，散之则经络益虚，疏之则精气愈耗，守之则日消近死。伏邪已溃，表里分传，里证虽除，不知正气衰微，不能托出，表邪留而不去，因与血脉合而为一，结为痼疾也。阴阳两困，气顿血凝，疫毒不得外泄，遂深入厥阴，络脉凝瘀，使一阳不能萌动，生气有升无降。血脉痹阻，灵气不通，用直入厥阴之药，破滞通瘀，斯络脉通而邪亦解也。而夫痼疾者，治法当乘其大肉未消、真元未败，急用三甲散，多有得生者。《温疫论》中所提出的'主客交'病机是正气亏虚,客邪胶固留滞血脉,主客交浑。这与临床有多种基础疾病病史的中老年人病毒感染后体征何其吻合，临床中西医并重结合治疗，使用三甲散化裁治疗又确实效果颇佳。
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