临床技术路径系列摘要（10）
癌性机械性肠梗阻
内科诊治技术路径
AUTHOR
肿瘤营养与代谢治疗科
中国科技大学附属第一医院
癌性肠梗阻（MBO）几乎全部患者都伴有一般状况差和中重度营养不良代谢紊乱，且重度热量-蛋白质缺乏型营养不良者为主。患者临床分期晚、腹盆腔和腹膜广泛转移，大量腹腔积液，甚至高龄和伴发其他基础疾病，手术治疗无法实施或疗效不佳。临床应对多联合肿瘤内科、消化内科和营养科临床技术，本文推荐 “癌性机械性肠梗阻（MMBO）内科临床技术流程”的诊断方法及甄选对象，抗肿瘤药物、营养代谢和减症治疗等实施方案，以及疗效评估。
MMBO包括
肠腔外占位：原发肿瘤、肠系膜和网膜继发肿瘤、肿瘤浸润致腹腔盆腔肠管粘连；
肠腔内占位：原发肿瘤或转移癌引起的息肉样病变、肿瘤沿肠腔环形播散；
肠壁内占位：皮革肠。
本文探讨范围仅包括非手术适应症MMBO，以控制肠梗阻症状、修复营养代谢状态、再通患者肠道为目的。适用于肿瘤临床分期晚、一般状况差的MMBO患者。不包括手术适应症MMBO、非肿瘤因素导致的机械性肠梗阻和功能性肠梗阻。
MMBO诊治过程包括：评价患者一般状况及生命体征、分析肿瘤相关因素及梗阻状况、明确营养代谢状态乱状态。实施综合性药物治疗：营养支持及调理治疗、肠梗阻内科处理措施、基于循证医学证据的个体化抗肿瘤药物治疗和减症治疗，修复和维护全身营养代谢紊乱状态，并行疗效评价和随访。
MMBO致肠内容物在肠道内通过受阻，梗阻上段肠管持续不协调蠕动加重梗阻近端肠道扩张、肠腔内压增高，肠壁充血水肿致肿瘤体积增大。肠腔内液体在梗阻部位积聚，致梗阻近口端肠腔扩张，分泌物积聚进一步刺激肠液分泌，肠腔扩张继续，肠腔液体分泌量增加。水电解质平衡紊乱和酸碱失衡，循环血容量减少；肠道细菌异常繁殖和肠道菌群移位，出现菌血症和毒血症，甚至休克和多器官功能衰竭。患者出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气排便，发生重度营养不良代谢紊乱。MMBO患者间歇性腹部绞痛和腹胀、恶心、呕吐，甚至肛门停止排气排便。近口端MMBO患者呕吐物呈水、粘液或胆汁状、无异味。远口端MMBO者呕吐物颜色深，臭气味。脐周绞痛且剧烈和频繁出现者，提示小肠梗阻。结肠梗阻者绞痛间隔相较长，且多在腹部四周。腹部膨隆、见肠型及蠕动波，腹部压痛，鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃，闻及气过水声。患者常伴贫血、低白蛋白血症、恶液质、腹水等。X线腹部平片肠管扩张、液体和气体滞留，梗阻近端出现气-液平面。腹部CT扫描了解梗阻部位、程度、肿瘤部位及范围。对MMBO患者实施膳食调查、人体学测量、能量需求估算和营养评估量等。PG-SGA法行营养状态的定性和定量评估，完成血常规、肝肾功能、血清电解质、血糖、血TNFα、IL-1、IL-6、CRP炎症因子水平以及糖皮质激素、胰岛素激素血液水平检测，前白蛋白、白蛋白血液水平和血乳酸、血清二胺氧化酶、D-乳酸等肠黏膜屏障功能检测。以及人体成分分析检测和基础能量代谢检测。
内科治疗包括：
1
禁食及胃肠减压、纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱、防治感染等基础疗法；
2
人工营养干预改善患者营养状态；
3
消除消化道管壁组织间水肿；
4
抑制消化道腺体分泌；
5
禁食及胃肠减压、纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱、防治感染等基础疗法；
6
积极审慎应用抗肿瘤药物治疗原发病和监控治疗相关不良反应；
7
镇静止吐、镇痛；
8
严密观测症状及体征的变化，及时评价疗效并实施调整方案。
禁食、鼻胃管/肠梗阻导管胃肠减压、灌肠、导泻，迅速地降低胃肠压力，纠正、维持水电解质和酸碱平衡。据患者的胃肠道功能状态，选择TPN或PEN联合PPN支持。尽早地给予积极有效的抗肿瘤治疗，从根本上减轻或解决癌性肠梗阻。口服营养补充（ONS）推荐使用全营养素联合乳清蛋白、益生菌、膳食纤维。代谢调节治疗常用ω-3 多不饱和脂肪酸、支链氨基酸、烟酰胺、谷氨酰胺、胰岛素、糖皮质激素、孕激素、沙利度胺等。
采用糖皮质激素、甘油果糖注射液减轻肠壁水肿。临床采用中等剂量的甲强龙为主，避免水钠潴留及感染风险，甘油果糖通过渗透压差的原理来降低局部肠壁水肿，为患者提供能量。生长抑素类似物对胃肠道外分泌有广泛的抑制作用，增加电解质和水的吸收，抑制多种胃肠、胰腺激素分泌，减少肠腔容量，抑制肠道蠕动，减少内脏和门静脉血流，减轻肠壁血管充血。对神经内分泌肿瘤生长有抑制作用。
MMBO患者有两种类型的腹痛，持续性腹痛和阵发性腹部绞痛。不同类型的腹痛处理方法不同，强阿片类止痛药用于缓解持续的腹痛，剂量滴定后可达完全止痛。恶心、呕吐者可选择皮下、静脉、舌下、和透皮贴剂给药。选择东莨菪碱药物应对腹部绞痛。吩噻嗪类、氯丙嗪、丙氯拉嗪、异丙嗪应对恶心呕吐。氟哌啶醇，丁酰苯类选择性多巴胺D2受体拮抗剂，具有弱的抗胆碱能活性。在低剂量时产生镇静比吩噻嗪类弱，是恶心和谵妄患者的理想药物。常规止吐药无效时可使用奥氮平。肠梗阻发生后，肠道的机械屏障、化学屏障、生物屏障及免疫屏障均遭到破坏，肠道菌群发生横向和纵向移位。患者残存部分肠功能，应用肠内营养有利于肠屏障维护。而完全性MMBOA患者，静脉应用革兰氏阴性菌和厌氧菌抗菌素。
抗肿瘤药物治疗打击肿瘤负荷，是成功疏通肠道的前提。因患者体质差，治疗方案的选择应审慎，兼顾患者耐受性和疗效间的平衡，预估肿瘤抗肿瘤药物治疗敏感性存在的患者，审慎应用包括化疗、分子靶向药物、免疫检查点抑制剂和内分泌药物在内的抗肿瘤药物。选择细胞周期特异性化疗药物和时相依赖主要方式，可单药或联合两种细胞周期特异性化疗药物。尽量联合应用免疫检查点抑制剂和/或分子靶向药物。随着肿瘤负荷的减少，采用“标准”荷瘤方案，或联合其它非化疗的抗肿瘤药物。
完成药物治疗计划后，行肠梗阻相关症状、水电解质、酸碱平衡、营养状态评估、进食能力、肠屏障、肿瘤病灶的影像学评估以及各重要脏器功能评估。做好随访计划，定期随访和做好肠梗阻缓解后膳食指导工作。明确返回医院复查的日期和项目，后者应包括肿瘤疾病情况和营养状况两个方面。
参考文献【略】
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杨守梅
肿瘤内科副主任医师
肿瘤内科专家门诊：
周一上午， 周五下午
❖
刘伟巍
肿瘤内科主治医师
肿瘤营养化疗门诊：周一下午
❖
刘 杏
肿瘤内科主治医师 临床营养医师
肿瘤营养内科专病门诊：周二上午
❖
李世伟
肿瘤内科主治医师 心理医师
肿瘤营养化疗门诊：周三上午
❖
潘丽
肿瘤内科主治医师 临床营养医师
肿瘤营养内科专病门诊：周三下午
❖
吴 丹
肿瘤内科主治医师 心理医师
肿瘤营养化疗门诊：周四上午
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马怀幸
肿瘤内科主治医师 临床营养医师
肿瘤营养内科专病门诊：周五上午
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