肿瘤营养代谢内科临床技术概述（3）

AUTHOR

李苏宜 MD

肿瘤营养与代谢治疗科

中国科技大学附属第一医院西区

肿瘤营养代谢内科（Department of Oncology Nutrition and Metabolism）又称肿瘤营养内科。整合肿瘤内科和临床营养科的临床质量体系、技术方案和岗位基础上，针对营养不良肿瘤患者开展规范的临床营养干预和抗肿瘤药物治疗，是肿瘤内科的全新分支学科。肿瘤营养代谢内科的工作体系包括营养风险筛查、筛查营养评估和综合性评估的三级医院诊断，营养代谢调节治疗和抗肿瘤药物治疗的实施，以及减除或缓解营养代谢相关不良症状体征。有效克服了学科划分所造成的人为的上述固有诟病。从临床实际需求出发，以“传承基础上的创新”的方式，依据符合临床流程、应用方便，保障医疗质量和安全的临床技术系列路径，引导医护营养师在诊疗过程中以救治患者、保障医疗质量和安全为出发点，为肿瘤患者行使规范的诊疗行为。

抗肿瘤药物治疗（Antitumor drug therapy）  减除患者机体肿瘤负荷是纠正营养不良代谢紊乱的关键环节。营养状况差、体质弱的患者耐受性差，抗肿瘤药物治疗风险较大。基于循证医学证据实施个体化抗肿瘤药物治疗同步联合营养疗法，治疗重要脏器功能代偿的营养不良肿瘤患者。

营养诊断将肿瘤患者分为无营养不良、可疑营养不良、中度营养不良及重度营养不良四类。对于可疑营养不良者和中度营养不良者，即可接受抗肿瘤治疗同时联合饮食指导和营养教育和营养疗法。重度营养不良患者需接受营养疗法3-5天，逐步满足热卡量和氮量的需求时，立即开始行抗肿瘤药物治疗，并继续联合营养疗法。完成两个治疗周期的抗肿瘤药物治疗后，再次系统营养评估、症状评估、肿瘤病灶的影像学评估等。

可疑营养不良者和部分中度营养不良者的抗肿瘤药物治疗，常规参照临床肿瘤学权威指南执行，并同步联合实施营养疗法。对于重度营养不良和部分中度营养不良患者，推荐应用细胞周期特异性细胞毒物，以时相依赖给药方式保证抗肿瘤药物的有效治疗剂量和减少毒副反应。可视情况需要同步给予两种非同一细胞周期的周期特异性细胞毒药物的联合化疗，推荐同步联合应用抗血管生成药物或其他特定驱动基因的分子靶向药物，以及免疫检查点抑制剂等。

患者若合并发热、感染、疼痛等，增加患者热量营养素消耗和摄入，快速、合理、有效控制不良症状必不可少。肿瘤患者抑郁焦虑症多发，临床处理包括心理评估、心理支持、药物治疗、物理疗法、有氧运动治疗。营养状况恢复至可疑营养不良或者更佳状态，则遵循权威指南推荐实施抗肿瘤药物治疗，并视营养代谢状况是否需联合营养疗法。

癌性恶液质（CACS）：以持续的骨骼肌丢失为主，伴或不伴脂肪组织的丢失，常伴有厌食、乏力、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱、感染等，并逐步出现的脏器功能损伤。病理生理学特征为代谢异常及摄入减少引起的蛋白质和能量负平衡，单纯的营养支持难以逆转，是一种多因素的综合症。作为一种特殊营养不良状态，有其自身的特点及病理生理机制，严重影响患者生活质量及治疗耐受性，临床发生率及死亡率较高。但CACS并非指疾病的终末期，可发生于恶性肿瘤任何疾病期，包括初诊、术后无肿瘤负荷及终末期的患者。CACS可预防、可逆转，及时有效的干预，可极大改善该类患者的临床结局。

Fearon癌性恶液质分期：前期、恶液质期和难治期。体重丢失≤5%，有厌食和代谢改变为前期；恶液质期患者，①6个月内体重丢失＞5%（非自主意愿）；②BMI＜20kg/m²（国人BMI＜18.5kg/m²），同时伴体重丢失＞2%；③四肢骨骼肌质量指数符合肌肉减少症诊断标准（男性<7.26 kg/m²; 女性<5.45 kg/m²），同时伴体重丢失＞2%；患者常伴有摄食减少和/或系统性炎症；对于肿瘤持续进展，对各种治疗无反应；机体处于分解代谢活跃状况体重持续丢失无法纠正者为恶液质难治期患者，通常体能状况评分 3~4分；预期生存期＜3个月。

CACS患者以“热量-蛋白质缺乏型营养不良”为表现特征的营养谢紊乱状态，常规营养支持无法改善。降低患者体内的肿瘤负荷是逆转CACS的根本措施，由于患者又几乎无法耐受常规用法实施的抗肿瘤药物治疗，临床通过包括抗肿瘤药物治疗、营养支持治疗、代谢调节治疗、调节与维护患者胃肠道功能、减症治疗、有氧运动和心理治疗在内的“综合性药物治疗的策略”来逆转。恶液质前期的患者，因为体重丢失不明显，易于忽略，及时有效的处理，可及时逆转；恶液质期的患者临床上因症状明显易于引起医生及患者的重视，同时尚未达到难治期，可逆转，是为重点关注及干预的人群；恶液质难治期的患者由于抗肿瘤药物治疗效果欠佳而难以逆转，临床上以减症、心理支持及伦理上的营养支持等对症处理为主。抗肿瘤药物治疗为异常代谢状态成功改善提供了保障，联合代谢调节则是逆转CACS的关键，胃肠道的修复与维持是热量营养素输入通道“畅通”保障，心理药物治疗及有氧运动可改善患者厌食和修复胃肠功能，减症治疗可增加热量营养素摄入吸收、减少能量消耗及改善患者生活质量。总之，应用抗肿瘤药物治疗原发病是逆转CACS的根本措施，用营养支持和代谢调节技术做“支撑”，结合胃肠道功能修复和维护、肠道微生物群平衡重建、有氧运动、心理治疗多种治疗方式兼施方可取得显著的临床成效。

癌性机械性肠梗阻（MMBO）包括：原发肿瘤、继发肿瘤、肠管粘连的肠腔外压迫梗阻；原发肿瘤引起的息肉样病变导致的肠腔内占位性梗阻；肿瘤组织沿肠腔环形播散的皮革性肠梗阻。患者大多临床分期晚（腹腔、腹膜广泛转移、癌性腹腔积液）、一般状况差和重度营养不良。可发生在小肠或大肠，尤以小肠更为常见，且以多个肠段梗阻居多，致肠内容物在肠道内通过受阻，梗阻上段肠管持续不协调蠕动加重梗阻近端肠道扩张、肠腔内压增高，肠壁静脉回流障碍，毛细血管及小静脉淤血，肠壁充血水肿，产生炎症介质反应。继而出现肠壁动脉血运受阻，动脉内血栓形成，肠壁坏死、穿孔。局部炎性反应致肿瘤水肿，瘤体增大。MMBO发生后肠腔内液体在梗阻部位积聚，致梗阻近段肠腔扩张。分泌物积聚刺激肠液分泌，肠腔扩张，水电解质吸收能力下降，肠壁表面积增大，液体大量积聚肠管，呕吐及不能进食进水，水电解质平衡紊乱和酸碱失衡；肠道细菌异常繁殖和肠道菌群移位，出现菌血症和毒血症。伴腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气排便。患者发生重度营养不良代谢紊乱。

内科治疗包括：禁食及胃肠减压、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、防治感染等基础疗法；人工营养干预改善患者营养状态；消除消化道管壁组织间水肿；抑制消化道腺体分泌；积极审慎应用抗肿瘤药物治疗原发病和监控治疗相关不良反应；镇静止吐、镇痛；严密观测症状及体征的变化，及时评价疗效并实施调整方案。

全胃肠外营养支持是完全性肠梗阻患者唯一能量营养素来源，注意避免再喂养综合征的发生。尽早地给予积极有效的抗肿瘤药物治疗，从根本上解决癌性肠梗阻，尽早予以EN、甚至自主进食。口服营养补充（ONS）推荐使用全营养素联合乳清蛋白、益生菌、膳食纤维。代谢调节治疗常用ω-3 多不饱和脂肪酸、支链氨基酸、烟酰胺、谷氨酰胺、胰岛素、糖皮质激素、孕激素、沙利度胺等。谷氨酰胺是肠黏膜上皮细胞等的主要能量来源，对于维持肠屏障功能有重要作用，MMBO患者恢复之始推荐常规使用。

采用中效糖皮质激素、甘油果糖注射液减轻肿瘤及肠壁周围组织水肿。甘油果糖通过渗透压差的原理来降低局部肠壁水肿，同时可为患者提供能量，排出组织间多余水分。生长抑素类似物对胃肠道外分泌有广泛的抑制作用，增加电解质和水的吸收，抑制多种胃肠、胰腺激素分泌，减少肠腔容量，抑制肠道蠕动，减少内脏和门静脉血流，减轻肠壁血管充血，对神经内分泌肿瘤生长有抑制作用。

MMBO患者有持续性腹痛和阵发性腹部绞痛两种类型，处理方法不同，强阿片类止痛药如吗啡、羟考酮、芬太尼用于缓解持续的腹痛，剂量滴定达完全止痛；患者有恶心、呕吐可通过皮下、静脉、舌下、和透皮贴剂给药。绞痛选择东莨菪碱药物。氯丙嗪、异丙嗪均治疗MBO的恶心呕吐。奥氮平拮抗启动呕吐的多种神经递质受体，常规止吐药无效时可使用。 

因患者体质差，抗肿瘤药物治疗耐受性差，治疗方案的选择应审慎，兼顾患者耐受性和疗效间的平衡，需要“低毒高效”。积极审慎应用包括化疗、分子靶向药物、免疫检查点抑制剂和内分泌药物在内的抗肿瘤药物。低分化肿瘤组织一线化疗疏通梗阻肠道的几率较大，选择细胞周期特异性化疗药物和时相依赖为主要方式，可单药或联合两种细胞周期特异性化疗药物。中度分化的肿瘤组织，尽量联合应用免疫检查点抑制剂和/或分子靶向药物。使用抗血管生成药物需谨慎，可能有增加肠穿孔的风险。

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作者：李苏宜 MD