作者:孙伊多 林进 作者单位:浙江大学医学院附属第一医院风湿免疫科 通信作者:林进,linjinzju@zju.edu.cn 引用格式:孙伊多,林进.以关节炎起病的结节性多动脉炎1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库,2023(2023-01-04).http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e00091. 摘要 病史摘要 患者,女性,55岁,13年前出现膝关节肿胀、疼痛,9年前出现双下肢肿痛,后出现踝关节肿痛、下肢麻木、皮疹。反复使用中大剂量激素,先后使用多种免疫抑制剂和生物制剂治疗,病情反复。 症状体征 双膝关节、踝关节肿胀伴压痛,双下肢及足背网状青斑。 诊断方法 完善自身抗体、炎症指标、血管多普勒超声、关节超声,结合外院皮肤活检、肌电图结果,诊断为结节性多动脉炎。 治疗方法 托珠单抗联合激素、硫唑嘌呤治疗,辅助抗骨质疏松治疗。 临床转归 患者关节及下肢肿胀、皮疹等症状改善,激素逐渐减停。 适合阅读人群 风湿免疫科;皮肤科 结节性的多动脉炎(polyarteritis nodosa, PAN)是一种全身性坏死性血管炎,主要累及中型和小型血管,最常见的临床表现包括神经、皮肤、肾脏、胃肠道、关节等脏器。主要通过组织活检或血管造影诊断。因发病率低,结节性多动脉炎的治疗经验来自于观察性研究,以激素联合免疫抑制剂为主。本院收治以关节炎起病的结节性多动脉炎1例,分析并探讨本例患者的临床特点和诊治经过,旨在为临床治疗类似病例提供更多经验和依据。 临床资料 一、一般资料 患者,女性,55岁,因'膝关节肿痛13年,下肢肿痛9年'入院治疗。患者于13年前无明显诱因下始出现双侧膝关节肿胀、疼痛,无皮疹、发热、肌痛等,当地医院检查示'关节腔积液、贫血',予关节腔穿刺抽液、玻璃酸钠关节腔注射治疗后症状缓解。此后膝关节肿痛反复发作,多次行关节腔穿刺治疗。9年前出现双下肢肿痛,就诊外院查血常规:白细胞6.12×109/L,血红蛋白62 g/L,血小板354×109/L,C反应蛋白31.1 mg/L,血沉56 mm/h,类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽抗体(-),膝关节MRI:双膝关节慢性滑膜炎,右膝关节半月板损伤。行关节腔手术治疗。术后患者下肢肿痛加重,出现踝关节肿痛,影响站立。复查C反应蛋白22.2 mg/dl,血沉62 mm/h,HLA-B27(-),抗核抗体谱(-),骶髂关节CT:双侧骶髂关节炎。外院诊断'强直性脊柱炎',予洛索洛芬钠、柳氮磺吡啶口服,类克200 mg静脉输液治疗(共8次)。治疗期间双下肢肿痛曾部分缓解后又再次加重,出现髋部疼痛伴活动受限,外院诊断'未分化型关节炎',予塞来昔布、甲氨蝶呤口服,先后予恩利、益赛普治疗1年,下肢肿痛无改善,需间断肌注复方倍他米松针缓解,之后先后尝试沙利度胺、雷公藤、云克等药物,及草药、偏方、针灸、理疗等方式,均无好转,双下肢肿痛间断发作,伴双足麻木、难以行走。5年前再次就诊外院,左踝关节MRI:左踝关节各组成骨多发骨髓水肿,左侧跟腱损伤可能,左踝关节腔少量积液。双下肢动脉CTA:右侧胫前动脉起始段及左侧腓动脉下段狭窄;左侧胫前动脉显示不清,血管闭塞可能。肌电图:双下肢周围神经病损(运动、感觉纤维均受累)。皮肤活检:血管周围炎性细胞浸润。诊断'皮肤血管炎',予甲泼尼龙40 mg/d口服,环磷酰胺静脉注射(共累积8.6 g),序贯长期甲氨蝶呤12.5 mg/周口服治疗联合激素治疗,患者症状好转,后出现骨质疏松、腰椎压缩性骨折。3年前双下肢肿痛复发,查C反应蛋白:19.5 mg/dl,血沉77 mm/h,予复方倍他米松针肌注,甲泼尼龙加量至8 mg/d口服,停用甲氨蝶呤改为硫唑嘌呤50 mg/d口服,因病情反复,加量甲泼尼龙加量至12 mg/d,硫唑嘌呤100 mg/d,联合来氟米特20 mg/d,因消化道症状停来氟米特,加用甲氨蝶呤15 mg/周,羟氯喹200 mg每日2次口服,患者症状改善,此后逐渐减停甲氨蝶呤、硫唑嘌呤,因结膜出血停用羟氯喹,长期甲泼尼龙6 mg/d维持。半年前患者再次下肢肿痛加重,加用甲氨蝶呤15 mg/d,托法替布10 mg每日2次口服,症状逐渐加重,伴腰骶部疼痛,久坐时明显,目前甲泼尼龙4 mg/d,间断复方倍他米松针肌注治疗,为求进一步诊治入院。 二、检查 体格检查:神清语利,双膝关节、踝关节肿胀伴压痛,双下肢及足背网状青斑,心肺无殊,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及(图1)。 ▲图1 入院时(左)和治疗3个月后(右)患者的下肢对比 辅助检查:C反应蛋白36.3 mg/dl,血沉36 mm/h,血白介素-6水平26.13 pg/ml,余正常。抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、HLA-B27、乙肝和丙肝抗原抗体均阴性。 双下肢动脉彩色多普勒超声:左侧胫前动脉至足背动脉闭塞。肠系膜动脉、双肾血管、腹部大血管动脉彩色多普勒超声:未见异常。关节超声:膝关节髌上囊少量积液伴滑膜增生,左踝滑膜炎。 肺部HRCT:双肺散在微小增殖灶。骶髂关节MRI:未见异常。 骨密度:重度骨质疏松(L1-4 T值-2.9SD;全部椎体T值-3.4SD)。 三、诊断 结合临床,该例患者诊断为:结节性多动脉炎,累及关节、皮肤。 四、治疗 予复方倍他米松针1 ml肌注,加量激素为甲泼尼龙片12 mg/d口服,硫唑嘌呤100 mg/d口服,艾拉莫德片25 mg每日2次,托珠单抗400 mg每0、2、4周静滴,此后每6周1次静滴治疗。辅以抗骨质疏松治疗。 五、治疗结果、随访与转归 末次随访2022年8月23日,患者已行15次托珠单抗治疗,激素已减停,病情稳定。 讨论 患者为中年女性,在诊断和治疗方面均存在困难。首先,早期临床表现不典型,以双膝关节炎、下肢肿痛起病,合并骶髂关节炎,曾被误诊为'关节炎'、'强直性脊柱炎'、'未分化型关节炎',后出现皮肤网状青斑、周围神经受累,最后修正诊断为'结节性多动脉炎'。之后,患者先后使用多种免疫抑制剂(包括柳氮磺吡啶、沙利度胺、雷公藤、甲氨蝶呤、来氟米特、环磷酰胺等药物)、多种生物制剂(肿瘤坏死因子抑制剂、JAK激酶抑制剂)治疗均无明显改善,激素减量困难,并出现重度骨质疏松等激素相关副作用,炎症指标反复升高,最后联合激素、硫唑嘌呤、托珠单抗治疗后病情改善,激素成功减停。 结节性多动脉炎是一种全身性坏死性血管炎,主要累及全身中小动脉,临床表现与受累脏器相关。它通常是一种多器官疾病,最常见的表现包括皮肤、关节、肌肉、周围神经和消化系统,而肺通常不受影响。结节性多动脉炎是一种罕见病,常规治疗主要包括糖皮质激素和环磷酰胺,但目前尚无环磷酰胺等免疫抑制剂或生物制剂的随机对照试验,用药依据来自于依赖于观察性研究[1]。目前指南建议治疗诱导缓解阶段使用糖皮质激素联合免疫抑制剂(如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺),对于表现符合腺苷脱氨酶2缺乏的患者推荐优先使用肿瘤坏死因子抑制剂治疗[2]。 托珠单抗是一种人源化单克隆IgG1的抗人白细胞介素-6受体抗体,可有效治疗难治性类风湿关节炎和大动脉炎[3,4]。Nakahama等[5]认为血清IL-6水平与PAN活性相关,可用于结节性多动脉炎的诊断和监测。Krusche和Carrión等先后回顾了托珠单抗用于治疗难治性结节性多动脉炎的文献报道[6,7]。在有关节炎、肌炎、皮疹、神经系统受累的患者中,托珠单抗联合激素±环磷酰胺的治疗方案可以有效缓解临床症状,减少激素用量[6]。在既往有乙型肝炎病毒感染的患者中,托珠单抗可用于治疗结节性多动脉炎,出现乙肝再激活的风险较小在,但丙肝病毒再激活的安全性较少报道[8]。上述结果提示,托珠单抗可有效治疗结节性多动脉炎,控制疾病活动度,帮助减少激素的用量。 系统性血管炎合并骶髂关节炎并不常见。患者在病程早期出现骶髂关节炎,但没有典型的炎性腰背痛、葡萄膜炎、肠炎、指/趾炎、附着点炎等症状,HLA-B27阴性,故不考虑强直性脊柱炎诊断。白塞病偶有报道合并强直性脊柱炎,但本例患者无口腔或外阴溃疡等症状,故不考虑白塞病诊断。因此骶髂关节炎虽不能用结节性多动脉炎解释,但无相关临床症状,考虑二元论可能,不影响结节性多动脉炎的诊断和治疗。 本例结节性多动脉炎的患者经过多种免疫抑制剂、生物制剂治疗,疗效欠佳,后联合托珠单抗、硫唑嘌呤、激素治疗后症状改善,并成功减停激素,提示托珠单抗可用于治疗难治性结节性多动脉炎,但具体机制和远期疗效需要大样本的病例数据,需要进一步相关临床试验和基础研究加以证实。 (参考文献:略) 利益冲突声明所有作者均声明本研究不存在利益冲突
来源:中国临床案例成果数据库
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