B.23 蝶形图分析
B.23.1 概述:
蝶形图分析(Bow tie analysis)是一种简单的图解形式，用来描述并分析某个风险从原因到结果的路径。可以将其视为分析事项起因(由蝶形图的结代表)的故障树以及分析结果的事件树这两种观点的统一体。但是，蝶形图分析的重点是原因与风险之间，以及风险与结果之间的障碍。在建构蝶形图时，首先要从故障树和事件树入手，但是，这种图形大都在头脑风暴式的讨论会上直接绘制出来。
B.23.2 用途
蝶形图分析被用来显示风险的一系列可能的原因和后果。如果实际情况无法保证某项全面故障树分析的复杂性或是如果人们更重视的是确保每个故障路径都有一个障碍或控制，那么就可以使用蝶形图分析。当导致故障的路径清晰而独立时，蝶形图分析就非常有用。
与故障树及事件树相比，蝶形图通常更易于理解，因此，在使用更复杂的技术才能完成分析的情况下，它会成为一种有用的沟通工具。
B.23.3 输入
对于风险的原因和结果以及可能预防或刺激风险的障碍及控制措施的认识。
B.23.4 过程
蝶形图的实施步骤如下：
a) 识别需要分析的具体风险，并将其作为蝶形图的中心结；
b) 列出造成结果的原因；
c) 识别由风险源到事故的传导机制；
d)在蝶形图左手侧的每个原因与结果之间划线，识别那些可能造成风险升级的因素并将这些因素纳入图表中；
e)如果有些因素会导致风险升级，那么也要把风险升级的障碍表示出来。在条形框代表那些能刺激结果产生的“控制措施”的情况下，这种方法可用于积极的结果。
f)在蝶形图的右手侧，识别风险不同的潜在结果，并以风险为中心，向各潜在结果处绘制出放射状线条。
g)将结果的障碍绘制成横穿放射状线条的条形框。在条形框代表那些能支持结果产生的“控制措施”的情况下，这种方法可用于积极的结果。
h)支持控制的管理职能(如培训和检查)应表示在蝶形图中，并与各自对应的控制措施相联系。
在路径独立、结果的可能性已知的情况下，可以对蝶形图进行一定程度的量化，同时可以估算出控制效力的具体数字。然而，在很多情况下，路径和障碍并不独立，控制措施可能是程序性的，因此结果并不清晰。更合适的做法是运用FTA及ETA进行定量分析。
B.23.5 输出
输出结果是一个简单的图表，说明了主要的故障路径以及预防或减缓不良结果或者刺激及促进期望结果的现有障碍。
图B.6 不良结果的蝶形图
B.23.6 优点及局限
蝶形图分析的优点：
l 用图形清晰表示问题，便于理解；
l 关注的是为了到达预防及减缓目的而确定的障碍及其效力；
l 可用于期望结果；
l 使用时不需要较高的专业知识水平。
局限包括：
l 无法描述当多种原因同时发生并产生结果时的情形(例如，故障树中有“闸”这个概念来描述蝶形图的右手侧)；
l 可能会过于简化复杂情况，尤其是在试图量化的时候。
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