经典名方——小承气汤

经方大师网 2023-09-08 17:08 发表于北京

小承气汤

原文：

《伤寒论》

213、阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

214、阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

250、太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因鞕者，与小承气汤和之，愈。

208、阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

209、阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤，不鞕者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。

251、得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下鞕，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头鞕，后必清，未定成鞕，攻之必溏；须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤。

374、下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

歌诀：

小承气汤朴实黄，谵狂痞硬上焦强；益以羌活名三化，中风闭实可消详。

组成：

大黄四两 厚朴二两（炙，去皮） 枳实三枚（大者，炙）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之。

方解

本方为阳明腑实证之轻剂。本方证乃邪人阳明，表证已罢，里热炽盛，燥热与肠道糟粕互结，阻滞不通，而出现腹胀满，大便硬，神昏谵语，舌红苔干黄，脉滑疾者。

大黄苦寒，破结攻下，泻热去实，推陈致新；厚朴辛而苦温，行气消除胀满；枳实苦而微寒，理气消痞。三味相协，共奏推荡实热、破滞消胀除满之功。本方即大承气汤去芒硝、减枳朴药量，其通下之力，自然较大承气为缓和，故云“初服当更衣”，不言当下。适用于阳明热实燥坚不甚痞满而实之证。

小承气汤医案

胃热便结案

尹某，男，25岁，工人。病史：下腹部胀痛两个月，近1周加剧，恶心，呕吐，发热。患者经常高温作业，汗出过多，大便干燥，常每四五日1行，下腹满，胀闷，食欲减少，烦躁不得卧。脉沉滑有力，舌质红，苔薄黄。X线钡剂灌肠检查：可见充盈钡剂的袋状突出，诊断为结肠憩室炎。辨证：胃热炽盛，燥屎初结。治法：泻热通便，破滞除满。

处方：生大黄15克，枳实12克，厚朴10克。

连服2剂，泻燥屎甚多，继又泻稀便4次，热退神安，但腹胀如故，嗳气不食，脉缓而濡，腹部喜按，叩之呈鼓音。此为脾虚作胀，积食停滞，拟健脾以除虚胀，治当攻补兼施，枳术丸加减治之。

处方：炒白术24克，生山药15克，枳实12克，茯苓12克，厚朴10克，青皮10克，紫豆蔻10克，大腹皮10克，莱菔子10克，二丑面6克，木香6克。

服药10剂，腹胀减轻，饮食恢复，痞闷已消，诸症均消。嘱患者注意调养，1年来大便一直正常，腹胀未再复发。

按语；本例为典型的阳明病之小承气汤证。方中以大黄攻积污热，厚朴行气宽中，枳实破结除满。本方泻下作用较慢，适用于阳明腑实而以气滞胀满为甚，燥热次之的证候。

本方与调胃承气汤相比，调胃承气汤以治胃肠燥实为主，痞满不甚，故不用枳实、厚朴以行气破滞，只用硝、黄、甘草泻热软坚。本方以治痞满为主，爆燥不甚，故不用芒硝软坚润燥，只用枳实、厚朴破结除满。《刑锡波医案集》

论：观承气汤医案，善后都是生脉饮，竹叶石膏汤，或生地滋阴之类，此善后用枳术丸，不合承气汤病理。此是中虚食积？

尿道综合征案

X某 女，时年58岁。突然腹痛，腹胀如鼓，饮食不进，大便少通，住入某省级医院急诊科。初诊为肠梗阻，经采取胃肠减压、灌肠等措施，大便虽通下少许，但痛、胀不减。又怀疑为胰腺炎、胆囊炎甚至恶性肿瘤等，作过胃肠钡透、片、B超、CT等检查，均未找出确切病因。住院3日，患者痛苦不堪。询知患者平日消化不良，常觉胃脘胀满，发病前有伤食史。俞老认为乃中焦气滞，脏腑不通所致，治以泄痞除满为主，予小承气汤原方加莱菔子、槟榔、火麻仁。口服2剂，便通，胀痛解除。2日后痊愈出院。

按语：本例以腹痛为主症，腹胀、腹痛、（轻度）便秘三症俱备，则与本论“大承气汤”证无异，理应予大承气汤峻下，便考虑到患者素体较虚，不宜攻下，故改用小承气汤加味以泄痞除满为主。此例无奇，处方亦仅寻常小方，但疗效颇满意。病属叹：“住院3天花费近千元不及中药3元钱。”弦外之音不言而喻。摘自：俞宜年，许仕纳，法循仲景，方取诸家--俞长荣教授应用《伤寒论》方的经验[J].贵阳中医学院学报，2003，25（1）：15-17.《经方治验消化病》