利尿剂抵抗
定义：寻找一个确切的定义似乎有些困难，按临床上理解，应该是按一般规范使用利尿剂没有达到预期的效果，可以参照“激素抵抗”类似的概念来理解。
肾科的利尿剂使用，主要集中在2个病种：肾病综合征，慢性肾衰竭，（高血压我看成是和心内科公用的），剂型主要为袢利尿剂。
对慢性肾衰竭患者而言，因为肾脏结构的破坏，肾小球萎缩，硬化，肾小管间质萎缩等，造成利尿剂的作用靶点丧失，此外，肾单位的血供下降，血液中达到靶点的药物剂量也随之下降，在肾衰竭的晚期，这可能是利尿剂抵抗的主要原因，这种改变只能靠增加药量来达到利尿的目的，这种利尿剂抵抗对于临床的研究意义不是很大，也是肾科医师容易忽视这个问题的原因之一。
但是，在临床上，还存在在一大部分患者，肾功能正常，或轻到中度损害，这个时候出现的利尿剂抵抗就更值得我们深思。
首先，使用利尿剂时，患者的血容量状态对药效有着很大的影响。血容量不足，利尿效果不好，这点我想大家应该能够理解，源头上的“水”少了，再怎么利也效果不好啊！有些患者临床表现为浮肿，貌似容量负荷较大，但因为大量的液体储留在组织间歇，造成事实上血管内的低血容量，这个时候使用利尿剂，不仅效果不好，而且容易加重低血容量状态，引起肾功能恶化，此时还有另外一只手在助纣为虐：RAAS。低血容量会激活RAAS系统→肾血管收缩→肾血流量下降→血液中到达靶点的药量↓。
其次，低蛋白血症。袢利尿剂在体内需要和白蛋白结合，只有结合的袢利尿剂才能发挥生物学作用，低白蛋白血症的时候，结合的利尿剂减少，这样利尿作用也会相应减弱。
提到低蛋白血症就不得不提到与之关系密切而同样影响利尿剂效果的临床征象：大量白蛋白尿。历经千辛万苦达到作用靶点附近的利尿剂们，本准备大展身手，但不幸的是，当尿中白蛋白含量很高的时候，这部分利尿剂又重新被白蛋白绑上战车，跨不过这离胜利仅有的一步之遥。那么，是不是尿中没有白蛋白“抢亲”，利尿剂就一定能得偿所愿呢？答案仍然是：NO。袢利尿剂要发挥作用，就必须在近端小管通过转运蛋白进入小管液，而转运利尿剂的转运蛋白并不是特异性转运蛋白，除了利尿剂之外，还转运其他物质，比如青霉素等，如果同时使用这些药物的话，那只能和利尿剂说对不起了，“哥们，看谁本事大能挤进去了撒”。 对于肾病综合征而言，利尿剂抵抗可能还和肾小管的重吸收增加有关。
这段话写的嬉皮了些，主要方便大家理解！
除了上面提到的竞争性争夺转运蛋白的药物外，其他可以引起利尿剂抵抗的药物，比较公认的主要是非甾体类药物，即NSAID。此外，酸碱失衡据称也会影响利尿剂的作用。
利尿剂抵抗，还有很重要的一点：水钠潴留。具体的机制很复杂（个人感觉，因为我也没有一直弄通，所以就不拿出来糊弄人了，谁要是能讲的通俗易懂，咋啥也不说了，上分）。这里需要理解一个名词：利尿剂阻断。所谓利尿剂阻断，就是说在使用袢利尿剂之后，机体自发的一个代偿性储钠过程。所以，不能一边利尿，一边还“补钠”，这样的话，刚“尿”出去的一点钠水，很快就会被“补”起来！所以要限制钠摄入。不过如果限过头，出现低钠血症，那又不行，低钠时，利尿剂的效果直线下降….独木桥难走哦！
扯了这么多，大家对利尿剂的抵抗应该也有一个初步的认识了，最后简单总结下经常用来解决利尿剂抵抗的办法：
1、 基本处理：纠正低蛋白血症，补充血容量，治疗原发病，限盐。
2、 停用相关药物，比如NSAID
3、 纠正酸碱平衡紊乱
4、 纠正低钠血症
5、 加大利尿剂剂量
6、 持续静脉输入利尿剂
7、 联合用药：噻嗪类、保钾类、袢利尿剂。
8、 有报道，激素使用后再用利尿剂效果好…
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