作者：古麻今醉
翻译：周勇红；点评：陈巍
海军军医大学附属长征医院
引言
脊髓麻醉前通过超声辅助定位可以提高麻醉的成功率，但超声定位后采用何种穿刺入路成功率更高？目前未见相关临床报道。本期分享《Journal of Clinical Anesthesia》刊发的一篇随机对照研究，比较超声横轴正中或纵轴旁正中辅助定位后实施脊髓麻醉时何种入路更理想。
背景
脊髓麻醉是下肢手术的一种常用麻醉方法。传统的体表定位方法往往会遇到技术上的困难，如需要多次尝试皮肤穿刺或改变穿刺针的方向，这无疑增加了并发症的发生率。
脊髓轴位超声检查可以提高脊髓麻醉的成功率，尤其是对预期穿刺困难的患者。既往的大多数研究都集中在比较超声辅助和体表定位引导技术的效果，超声辅助的正中入路方法得到了更广泛的应用；另有一些研究认为，纵轴旁正中入路超声图像比横轴正中入路超声图像质量更好，但目前缺乏直接比较超声辅助定位后实施脊髓麻醉时两种入路效果的研究。
方法
研究对象为在脊髓麻醉下接受选择性骨科手术的18岁以上的成年患者。既往有腰椎手术史、已知腰椎解剖异常、对局麻药过敏、凝血功能障碍、器质性心血管疾病或孕妇被剔除。参与者被随机分配到横轴正中入路组或旁正中入路组。
患者取侧卧位。在手术之前或期间没有使用镇静剂。术前使用超声（TE7超声系统水晶系列2.0，明瑞医疗国际有限公司，中国深圳）的2~5MHz的凸阵探头对脊柱进行超声成像。如前所描述的方法，获得横轴正中（TM）和旁正中入路纵轴（PSO）视图。两组均按照以下方案进行扫查。
一、在TM视图中，确定了棘间间隙，并在皮肤上标记脊髓中线（图1A）。
棘突间隙位于视图中央（图1A），其中较深的前复合体结构（包含椎体后缘、后纵韧带、硬脊膜腹侧）和/或较浅的后复合体结构（包含硬脊膜背侧、硬膜外间隙、黄韧带）显示最清晰。在最佳超声视图的探头中点位置进行标记。作为横轴正中入路法的进针点（图2A）。
当在TM视图中无法清晰识别后部和前部复合体结构时，用PSO视图提示的椎间隙水平线与TM视图指示的正中入路的脊髓中线的交叉点作为正中入路法的进针点（图2A）。
操作者评估并记忆TM视图中最清晰图像的头侧角度（图1A ），作为正中入路的进针角度（图2A）。当后侧和/或前复合体结构在TM视图中显示不佳时，可向尾侧稍倾斜（10~15°）进针。
二、获得PSO视图（图1B）。使用从骶骨向上计数的方法确定L5~S1和L2~3之间的每个椎间隙。
将显示最清晰的后侧和/或前侧复合体结构间隙放置在屏幕中央（图1B）。并在探头的中点处做皮肤标记。探头的中点即为旁正中入路的进针点（图2B）。
操作者评估并记忆PSO视图中最佳图像的探头的内侧角度（图1B），作为内侧旁正中入路进针角度。在第一次尝试旁正中入路时未采用头侧成角；针的方向是朝着偏离矢状面的估计角度（图2B）。
三、第一次尝试选择最宽的椎体间隙的水平。在其他间隙做皮肤标记后备；若第一次尝试不成功，则使用备用间隙。
图1 脊髓麻醉的超声检查视图 A：横轴正中视图；B：纵轴旁正中斜位视图
图2 基于之前超声检查的进针穿刺图 A：正中入路；B：旁正中入路
四、估算后部复合体结构距皮肤的深度，并预测针头插入的深度。
五、PSO和TM视图的超声图像分三个等级。如下：好，后部和前部复合体均可见；中等，后部或前部复合体可见；差，两种复合体均不可见。
虽然可以触诊体表标志，但操作过程几乎完全基于超声提示。 蛛网膜下腔阻滞完成后，麻醉医师进行体表触诊，并以四分法（ 容易、中等、困难或不可能）对触诊的难易程度进行评分。
阻滞成功后，注射0.5%的重比重布比卡因（不含佐剂），剂量由麻醉医师自行决定。如果5次穿刺失败，操作者可以使用其他入路（正中入路组：旁正中入路或体表触诊；旁正中入路组：正中入路法或体表触诊）。如果从L5~S1到L3~4的椎间隙内没有发现可见的结构，麻醉医师可以选择使用体表引导技术或转为全身麻醉。
研究的主要结果：成功穿刺蛛网膜的次数（定义为任何向前进针的次数，即在不将针从皮肤上拨出的情况下，包括第一次进针的情况下拔出和重定向的次数）。次要结果包括：①尝试次数（定义为单个皮肤穿刺的次数）②第一次穿刺 /两次内穿刺成功率（定义为单次进针/两次内进针的穿刺成功率）③识别标志的时间（定义为从将探头放在皮肤上到操作者宣布完成皮肤标记的时间间隔）④脊髓麻醉所需时间（定义为从进针到使用指定方法完成脊髓麻醉注射或操作者宣布使用其他技术的时间间隔）⑤总过程时间（定义为识别标志的时间和脊髓麻醉注射时间的总和）⑥脊髓麻醉期间的疼痛强度，使用NRS评分表（ NRS: 0分，无痛；10分，可以想象的最痛；在完成操作后，要求患者对实施脊髓麻醉期间的疼痛评分）⑦患者在操作期间的不适感，采用NRS评分（0分，无不适感。10分 ，可以想象的最严重的不适；在完成操作后，患者对脊髓麻醉期间的不适评分，包括由于焦虑、恐惧或定位造成的任何不适感）⑧对手术的满意度NRS评分（0=完全不满意。10=对整个手术完全满意）⑨感觉异常（下肢的刺痛或刺痛感）、神经根性疼痛（从背部和臀部放射到下肢的疼痛）或出血的发生率⑩整个操作过程中，对穿测针的操作次数进行统计，直到用指定的方法成功地进行硬膜穿刺或麻醉医师宣布使用另一种技术。
结果
患者的基线特征如表1所示。大多数参与者都有容易触摸到的体表标志，在触摸的难易程度上没有明显的组间差异（表2）。与TM视图相比，PSO视图提供的声像图质量更好（表2）。旁正中入路组成功进行硬膜穿刺所需的穿刺次数中位数明显低于正中入路组 （1比3；P< 0.001；表3）。旁正中入路组的总手术时间中位数为113秒，正中入路组为196秒（P < 0.001；中位数差异[95% CI]，83 [54.5~156]；表3）。操作过程中的疼痛、不适和病人满意度评分在组间无显著差异。在进针次数/尝试次数方面没有明显差异。与正中入路组相比，旁正中入路组在L5~S1椎间水平接受脊髓麻醉的患者较多，两组之间没有显著差异。 在围手术期并发症方面没有发现组间差异。对出现围手术期并发症的患者在术后24小时进行了随访，没有患者出现持续的症状。旁正中入路组没有病人需要使用替代技术。然而，在正中入路组的8例患者中，用超声辅助的旁正中入路技术成功替代。没有患者需要使用体表标志引导技术或全身麻醉。脊髓麻醉足以完成全部手术。
表 1 人口统计学和外科学特征
表 2 体表标志触诊的容易程度和超声视图的质量
Grade 1：超声视图质量好，可见前后复合体结构；Grade 2：超声视图质量中等，可见前或后复合体结构；Grade 3：超声视图质量差，前后复合体结构军部可见。 表 3 脊髓麻醉的效果和围术期疼痛/不适评分
Identifying time：识别时间（通过超声扫描识别标志所用时间）；Performing time：操作时间（使用指定方法进行脊髓麻醉所需时间）。
讨论
该研究发现，在成人骨科患者的超声辅助脊髓麻醉中，采用旁正中入路法比正中入路法的疗效更好。研究发现，与使用正中入路方法在超声辅助下进行脊髓麻醉相比，使用旁正中入路法可以减少穿刺的次数，提高首次穿刺的成功率，并缩短手术时间。这是第一个比较超声辅助实施脊髓麻醉两种入路的临床研究。
在过去的十年中，超声引导神经阻滞在临床应用中获得了良好的风险收益比。一些荟萃分析和系统回顾显示：术前超声辅助扫查可以提高脊髓麻醉的成功率。此外，最近一项关于超声用于区域麻醉的围手术期指南建议，术前超声可以准确识别椎间隙，估计目标结构的深度，并减少皮肤穿刺次数。然而，在没有困难指标的情况下，普通人群术前是否常规应用超声辅助仍有争议。
鉴于该研究结果，该研究团队推测其主要原因是PSO视图中的目标结构图像质量优于TM视图。基于图像质量的亚组分析表明，在TM视图质量中等/较差的患者中，正中入路方法的技术难度可能增加；在皮肤标记时可能会出现不准确的情况，从而导致正中入路组的成功率降低。因此，研究者建议在进行超声辅助正中入路时，在皮肤穿刺前通过触诊体表标志来确认脊髓中线的位置是有帮助的。应该强调的是，该研究并不认为在每一个患者中，旁正中入路均优于正中入路。应根据患者的解剖结构进行个性化的规划，从而优化脊髓麻醉技术。并建议在扫描TM和PSO视图后选择一个更合适的方法，即选择最宽的椎间隙和最合适的方法进行操作。
值得注意的是，我们观察到旁正中入路组在L5- S1间隙水平的针头穿刺率很高。众所周知，L5- S1是最宽的椎间空间，受病人姿势的影响最小[30]。此前，
Bae等人研究发现，在L3~4、L4~5和L5~S1中，L5~S1椎间隙的长度最宽，并建议选择L5~S1作为老年患者旁正中入路脊髓麻醉的更优选择。同样，Srinivasan等人研究表明，与L3~4或L4~5水平相比，超声辅助在L5~S1水平行正中入路法能减少穿刺次数。这一现象，与该研究结果相一致，研究团队观察到旁正中组L5~S1椎间隙水平的穿刺率最高，椎间隙最宽。
该研究有几个局限性。首先，由于研究的设计，麻醉实施者不能实现盲法。考虑到正中入路组第一次尝试的成功率较低，不能排除缺乏盲法的潜在偏差。第二，研究者采用的是按组分配的方法，这可能会否定超声辅助的好处。第三，由于没有体表标志引导组作为对照组，无法在该研究中比较超声辅助方法与传统体表标志触诊方法的疗效。第四，研究对象均为解剖正常的普通人群，超声的益处存在争议。需要进一步的研究来确定存在困难的解剖结构或高体重指数的病人，实施路径的最佳方法。第五，由于这是一项单中心研究，由三位经验丰富的麻醉医师担任执行者，因此结论对新手或受训者的推广可能有限。最后，该研究中的所有患者都是在侧卧位接受脊髓麻醉，而坐位的结果可能有所不同。 总之，该研究发现在成人骨科患者中，与正中入路法相比，旁正中入路法在超声辅助脊髓麻醉的穿刺次数、首次穿刺成功率和操作时间方面具有更好的效果。当然还需要进一步的研究来探讨超声辅助脊髓麻醉在肥胖、老年或产科等有预期困难的患者群体中的应用。
骨麻征途的点评
脊髓麻醉始于十九世纪九十年代，经过不断改进完善，已经成为现代麻醉的重要组成部分，是临床常用的麻醉方法之一。到上世纪六七十年代，脊髓麻醉成为我国的主要麻醉方式之一。传统的脊髓麻醉是一种经验性的，盲探性的操作技术。由于患者的个体解剖结构的变异性或者退化，以及主观感觉的不准确性，盲穿法在穿刺过程中可能会发生损伤，造成并发症，而且反复穿刺会降低患者的舒适度。有文献报道，大多麻醉医师依靠髂棘连线定位椎间隙，这种方式并不可靠，数据表明这种方式准确率仅为29%~40%，这种方式通常会比实际高出1~2个椎间隙。随着超声可视化技术的发展，麻醉医生就像多了一双眼睛。目前，超声在外周神经阻滞以及血管穿刺方面应用广泛，主要是由于超声辅助可以清晰显示解剖结构，有助于穿刺针方向定位，避免了神经内以及血管内的注药。并且可以直接观察到局麻药药液的扩散，使神经阻滞更完全、更快速。
相对传统的操作，超声辅助脊髓麻醉具有同样的优势。这主要包括提高了定位的准确性、一次性操作的成功率，减少了并发症的发生，提高了脊髓麻醉的安全性，同时也提高了患者满意度。而本文在此技术的基础上进一步比较了超声辅助脊髓麻醉的两种入路的方法。最后其认为超声辅助旁正中入路法，在图像质量、穿刺一次成功率以及操作时间上均有明显的优势。这为我们在麻醉的方式的选择和入路的选择提供了指导意见。当然，该研究没有纳入困难解剖患者使用超声辅助是否有优势。近年来已经有很多相关报道，如肥胖患者、高龄脊柱骨化的患者、通过传统的盲法穿刺有困难的患者，采用超声辅助穿刺获得成功的案例。因此，在临床中要充分利用我们多出来的这一只'眼’，使我们的麻醉更加精致，更加安全、更加有效。
翻译：周勇红点评：陈巍
原文：Park SK, Cheun H, Kim YW, Bae J, Yoo S, Kim WH, Lim YJ, Kim JT. Ultrasound-assisted spinal anesthesia: A randomized comparison between midline and paramedian approaches. J Clin Anesth. 2022 Sep;80:110823.doi: 10.1016/j.jclinane.2022.110823. （本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）
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