第99讲 张胜兵品《伤寒》之太阳病(125条条文抵当汤2)
脉沉腹硬身发黄,
小便自利人如狂,
蓄血发黄抵当汤,
小便不利茵陈方。
大家好,我是张胜兵,今天是2022年的8月30号,现在是晚上的07:58。感谢大家守护在手机或电脑旁,来收听我为大家讲的《伤寒论》。
那么今天我们讲《伤寒论》第125条条文,抵当汤的第二条条文。第125条条文讲的是蓄血发黄,那么由于蓄血发黄它有一个鉴别要点,是与湿气所引起的发黄相鉴别,因此我们血的这一首小诗,是对125条的一个总结。
125条条文原文是:太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。
说白了,就是太阳病,患者患了太阳病,如果我们把它这个用白话解,那个翻译过来的话,就是患了太阳病,皮肤发黄,脉象沉结,小腹坚硬,如果小便不通畅,则没有蓄血证。如果患者小便通畅,神志狂乱,可以诊断为下焦蓄血证,应该选用抵当汤来进行治疗。
上节课已经讲过了,太阳蓄血和太阳蓄水,它们的鉴别要点是小便利与不利,一个是小便不利,一个是小便自利。另外蓄血证有其人如狂或者其人发狂,那么太阳蓄水证的五苓散证就没有。所以五苓散证有小便不利,而抵当汤证由小便自利,人如狂或者是人发狂,这是它们的区别。
而在125条,仲景继续的做了鉴别,那么这次的鉴别主要是指发黄是湿气引起的发黄,还是瘀血引起的发黄。第125条讲的是这个。
把第125条逐字逐句的解读一下。
太阳病,身黄,脉沉结。那这里没什么好解释的,唯有这个脉沉结要解读一下,脉沉结和第124条,它的脉象又有不同,第124条说,脉微而沉。脉微而沉,上节课已经解读了,这个微绝对不是微小,而是指兼涩、气血阻滞,有瘀堵的这么一种表达。而125条的脉沉结的结,跟这个也差不多的意思。
那么有的人可能要问了,为什么124条125条都是抵当汤,一个是微沉,一个是沉结呢?只不过它们的程度不同罢。也就是说,由于患者的体质或者是这个瘀热在下焦的这么一个程度的不同,导致他脉象的不一样,有一些区别。那么,这里的脉沉结的结,是结代的结,所以有可能会有一些停顿,跳一下,停一下的这种情况,那么有停顿的这个脉在现代医学,有些人就会有心脏方面疾病,比如说心律不齐,二尖瓣狭窄,三尖瓣反流,冠心病呐等等等等,但是,在我们这里不是说的心脏问题,是指这个脉管里的血压,它运行不顺畅,那么偶尔会有停顿的这种情况。那么这个时候,我们可以根据其他的临床表现综合推出这个“结”,其实是有瘀血的原因,这个脉沉结。
那么这个脉沉结,他究竟是有瘀血在这里堵着,还是有水在这里堵着?因为只要有东西堵着,导致血脉运行不畅,都有可能出现结而沉,是主里证。所以脉沉结,如果没有其他临床表现的辅助的话,那么就可以推断出病邪在里,而且阻碍了气血的运行,所以出现了结脉。小腹硬,小便不利者,为无血也。小腹硬。那么小腹硬?说明这个瘀堵的地方,或者说这个血脉运行不畅,它的主要原因是小肚子这个地方有东西堵着。那么是什么东西?我们现在判断不出来。于是乎,我们要参考其他的临床表现。小便不利者,为无血也。什么意思?如果说是小便不利,就证明是膀胱气化不利,那么这个时候他的小腹硬说明是什么?这个地方是有水结在这个地方,因此,这个脉沉结很有可能就是水结在这个地方,影响到气血的运行,而出现脉沉结。
后面一句“为无血也”。那么为无血也是什么意思?是没有血吗?显然不是,一个活着的人怎么可能没有血?那么这个“为无血也”和后面的形成对比,和后面的什么对比?血证谛也形成对比。那么血证谛也是判断它属于下焦蓄血的。这个确凿证据或者是无疑,因此血证谛也的血证这两个字,就提示了前面为无血也的血是无血证也的省略写法。所以小便不利者,为无血也,其实是小便不利者为无血证也。
再说明白一点,就是没有下焦蓄血,你这个小腹硬不是由瘀血引起的,而是由什么?而是由水结在这个地方引起的。因为水结在这里,所以小便不利喽,或者小便不利反作用于此,可以导致这个水结在这里,导致小腹硬喽,因此它也出现结脉。
前面这一段,太阳病,身黄,脉沉结,小腹硬,小便不利者,为无血也,我们把它做一个部分。后面一部分,再把它做另外一部分,形成对比,小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。这个对比,前面是小便不利,现在又来了一个小便自利。刚好相反,而且其人如狂,这个人已经出现了神志方面的问题了,小便自利,其人又出现神志方面的问题,血证谛也就和前面的无血证也,形成对比。
那么血证谛也的谛是什么意思?这个谛我们根据这个《说文解字》,它有两种意思,一种是真理,事物的客观规律,比方说我们有个词语叫真谛,真谛就是真理,事物的客观规律,另外一个意思是详细的,做副词,用详细的,比如说谛听是指详细的倾听。那么这个血证谛也的谛是啥意思?血证谛的谛是指事物的客观规律,也就是说根据临床表现,我们推断出,根据这个疾病的客观规律,可以明确的判断它属于下焦蓄血证。就这么个意思。这个“谛”是指事物的客观规律,也可以说把它翻译成证据确凿。
那么这里有个字,其人如狂者的“如”字,那么历代医家,对这个“如”字,就不知道怎么解读。有的人说其人如狂比其人发狂要轻一些,所以第125条里面的在神智方面,精神方面的问题,可能比124条要轻一些,但是却反映在身黄上,它的重点反映在身黄上。可能更为严重,因为第124条条文并没有说他身发黄,那这是一种解读。另外一种解读说其人如狂说,这个“如”字,它可要可不要,其实就是其人发狂,这个是柯琴说的,他的意思就是说这个其人发狂。柯琴说这个如字是助语词,我个人认为柯琴的这种说法也不太对。如果能用其人发狂,何必要用其人如狂呢?我觉得把这个“如”字如果这么解读会更好,它和前面的做对比,如果这个人小便自利,其人如狂,那么这个“如”是其人如果发狂。那么就能证明他血证谛也,证据确凿的证明他有下焦蓄血,所以这个其人如狂和桃核承气汤的如狂可能会不一样,因为这个“如”是假设,假设他发狂了,那么我们就证据确凿的可以认定他为下交蓄血证。那么认定它为下焦蓄血证,就用抵当汤主之。
仲景给了这个由于蓄血引起的发黄,用了抵当汤,但是对于这个下焦蓄水的身发黄并没有给方,所以历代医家都在上面加了一些东西,就补个方子进去,也就是这条条文的前半部分,太阳病,身黄,脉沉结,小腹硬,小便不利者,为无血也。那么这一段该用什么方子治疗?
成无己在《注解伤寒论》说:用茵陈蒿汤。那么既然成无己说用茵陈蒿汤,我们就看一下茵陈蒿汤在《伤寒论》里的条文。第236条:阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。很明显,茵陈蒿汤236条讲的是阳明病。
我们再看《伤寒论》第260条条文:伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。
很显然,这一条是补充了236条的条文关于热大于湿的黄疸的这么一个条文,所以,它也最起码不属于太阳病。
但是第125条说的非常清楚,太阳病,身黄,脉沉结,小腹硬,小便不利者,为无血也。那么第125条说的非常清楚,是小腹硬,肯定是有这个水结于下焦,说白了就是太阳蓄水。一个太阳蓄水,只不过出现了发黄,它属于太阳病,怎么能用阳明病的方子?所以我个人认为,成无己用茵陈蒿汤不太合适,也不太合理,除非这里它已经变成了阳明病。
正是由于成无己说了用茵陈蒿汤,所以后世医家人云亦云,好多留名青史的医家都认为这个地方用茵陈蒿汤。而柯琴在《伤寒来苏集》里面说:因为是太阳病,所以不用茵陈蒿汤,用了什么?用了麻黄连翘赤小豆汤。麻黄连翘赤小豆汤是表证非常明显的,与下焦蓄水有多大关系,可以说是一毛钱关系也没有。所以柯琴所说的用麻黄连翘赤小豆汤,那更加错远了。虽然说它是可以治疗太阳病,但是还不如茵陈蒿汤对证。
刘渡舟刘老他认为茵陈蒿汤可以,但是也有人主张用茵陈五苓散,刘渡舟刘老就说茵陈五苓散也可以,所以,刘老两不得罪,认为这两个方子都可以,如果我们严格来看的话,究竟是不是都可以呢?
如果从本条条文太阳病入手的话,这个地方既然是有下焦蓄水,小腹硬,小便不利,肯定要用五苓散,因为五苓散它就是治疗太阳病的,但是它有身黄,因此,我们可以加茵陈进去,仍然不影响五苓散治太阳病。因此,我赞同用茵陈五苓散来治疗125条的前面的由于下焦蓄水而发黄的。用茵陈五苓散的医家也不少,比方说黄元御,他就认为用茵陈五苓散。
所以,在这里可以总结一下第125条身发黄,它是鉴别了小便利与不利,其人是否发狂,说白了仍然是在鉴别下焦蓄水和下焦蓄血证,也即是太阳蓄水证和太阳蓄血证。它们的鉴别由于有身发黄,而抵当汤不需要加茵陈,把血瘀化掉,身黄自解。而下焦蓄水证的五苓散证是可以加茵陈来退黄的,就这么个意思。
那么对于湿热何以引起黄疸呐,我们之后在阳明病里会重点讲解。这里有瘀血发黄,瘀血是怎么引起发黄的?是由于瘀热结滞血脉,营血不能正常的输布,那么肌肤表面就失去了濡养,而出现身目发黄,那么这个瘀血引起的发黄,或者说郁热引起的发黄,与湿热发黄它是不同的。湿热发黄属于阳黄,寒湿发黄属于阴黄,那么它们的颜色不尽相同。治疗寒湿发黄的可以用茵陈猪肤汤,湿热发黄的用茵陈蒿汤,那么对于热大于湿用茵陈蒿汤,对于湿大于热的用茵陈五苓散,对于寒湿发黄的用茵陈猪肤汤,对于瘀热引起的发黄,就是今天所讲的抵当汤。
后世医家把它(黄疸)分阳黄、阴黄、瘀黄。阳黄是湿热所导致的发病,比较急,病程比较短一点。它的黄色,色泽鲜明,如橘子。阴黄,一般来说是寒湿所引起,那么它的病程相对较长,病势相对较缓,它的黄色,色泽比较灰暗,就没那么鲜明。那么对于瘀热或者说瘀血引起的发黄呐,它的黄是暗黄,带有一些黑色,所以和它们又不相同。我们总结一下,阳黄如果是热重于湿的,用茵陈蒿汤。如果是湿重于热的,用茵陈五苓散。如果是胆腑郁热的,可以用大柴胡汤,如果阳黄比较急促,出现的极黄,也就是疫毒炽盛的可以用千金犀角散。
关于阴黄呐,阴黄如果有寒湿阻遏的,可以用茵陈猪肤汤,如果是脾虚湿滞的呐,可以用黄芪建中汤。
那么瘀热,由于瘀所引起的黄疸,就是今天所讲的,可以用抵当汤,如果说气滞血瘀引起的就不行。因为是瘀和热所引起的黄疸可以用抵当汤,那么如果气滞血瘀这种黄疸,在今天大部分属于肝癌,肝硬化腹水的,这种黄疸是气滞血瘀型,这个可以用逍遥散和鳖甲煎丸。如果说是肝脾不调,那么它引起的黄疸,可以出现胁肋隐隐不适,还可以倦怠乏力,脘腹痞闷等等。这个时候要调和肝脾,用柴胡疏肝散或者是归芍六君子汤来加减。
这个125条条文,我们不仅讲了关于下焦蓄水发黄和这个下焦蓄血发黄的鉴别要点,也延伸开来,把所有的临床当中常见的黄疸,包括阳黄、阴黄、瘀血发黄等等等等,都做了一个简单的介绍,那也算是把这个125条条文,做了一个比较相对完整的引申。希望大家下去做好笔记。那么关于黄疸,我们在后面的阳明病也会重点讲解。那么关于这些条文的大致内容,我们就先讲到这里。
关于这个抵当汤,为什么这个方子叫抵当汤?历来医家争论不休,不知道张仲景为什么把这个方子叫抵当汤。
本来,我不想花时间去讲为什么叫抵当汤,因为它叫这个名字,为什么这么叫,对于我们临床的指导意义并不大,但是,对于我们传承中医文化倒是可以起到很重要的发散作用,因此接下来,我花一点点时间把这一个抵当汤的抵,为什么叫抵当,跟大家解读分享一下。
那么第一个注解《伤寒论》的人,成无己他认为抵当就是抵挡,那么这个当字加一个提手旁就是抵挡。血蓄于下,非大毒駃(kuai)剂则不能抵挡,故治蓄血,曰抵当汤。张志聪则认为“抵”应该是随的意思,他说:抵当者,抵当随经之热,而使之下泻也。而《医宗金鉴》说:非抵当汤,不足以逐血下瘀,乃至当不易之法。他认为抵当是最恰当的意思。那么也有的医家说“抵”,它这个读音,和我们现在不同,抵的读音应该是“至”,而当的义,它是“底”,其剂至底而逐瘀血。
那么他们解释的对不对啊?成无己说:抵当就是抵挡,可以抵挡病邪。但是张仲景这么多方子,100多个方子,有哪一个不能抵挡病邪?只有抵当汤才能够叫抵挡这个名字吗?所以这个解读,恐怕不对。而张志聪所说的,那完全就是随着这个文义。这一个随经之热,因为随经之热拿来解毒的,根本就没有这一个训古的这个意味儿,所以,基本上可以认为是乱弹琴。《医宗金鉴》他说:抵当为至当,是最为恰当的意。把当里解成恰当,这个也不正确。至于把“当”读成“底”,那完全是他自己异想天开。
既然这些解读都不合理,那么我们就必须要寻求古训,通过训古的方法来搞清楚它为什么叫抵当。我记得我的恩师李金庸教授在多年前曾经让我买过两本书。一本叫《说文解字》,一本叫《说文通训定声》。他让我以这两本书为蓝本,来寻求古训,来训古,解读一些通过几千年来被讹读的、讹传的一些内容。
清朝有一个著名的训古学家,他叫王念孙,他在《广雅疏证》序里面说,“就古音以求古义,引申触类,不限形体。”意思就是说:解释先秦两汉古书字词的这个确切含义啊,要同时考虑这个字,它在古代的读音是什么。我们不要仅仅就看这个字的字形,如果不考虑到某个字的古音,而只看它的字形就加以解释的话,就会出现错误的解读。那么古人把以字形而不考虑古音的这一个解词方法,叫做望文生训。
那么之前那些医家的解读抵当,他们就犯错了。犯了什么错?望文生训的错误,因为他们毕竟不是语言学家,文字学家,他们是医学家,还是有区别的。
清朝有一位大学士,很博学,他叫钱大昕,那么他说了这么一句话,在这个《十驾斋养新录》这本书里,他说:古无舌上音,舌上归舌头。意思就是说在先秦两汉魏晋时期没有舌上音。那么什么是舌上音?就是卷舌音,按照现在的发音,比如吃饭了吗?当然我是南方人,读的不一定好。吃饭了吗的吃,卷舌音就这么个意思。
这种卷舌音在古代没有,那么为什么现代人发明了这个卷舌音?这是由于民族的融合,比如现在的普通话。我们现在的普通话是以北方话为基础的,并不是以我们南方话为基础,我们南方话根本就没有卷舌音。而北方有卷舌音,但是北方是个什么地方?特别是北京,东北那些地方,他们以前是少数民族,比如说满族,契丹,辽金,蒙古都在这个地方统治过。那么,文化的融合也随着民族的融合而融合,所以北方就出现了有卷舌音,南方一直都没有,而我们新中国成立以后,推行的是以北方话为基础的普通话,所以我们现在普及的普通话,它其实是一个民族融合的产物,在读音上,虽然说汉字还是那些汉字,但是读音已经不是以前的读音了。
那么这些读音在古时候是怎么念的呢?因为我们在古代,也就在汉朝,我们不说别的,因为我们《伤寒论》是汉朝写成的,在汉朝的时候,我们称为汉人、炎黄子孙、汉人,那个时候少数民族是和我们没有多少融合的,特别是北方的游牧民族,所以我们那个时候的读音,和现在很不一样。
那么这个叫钱大昕的人,用了非常多的文献资料把这些卷舌音的这个读音,把它研究出来了,证明卷舌音这些读音,大致是de 、te这样的。说白了,就是古人把有卷舌音的字都读成了辅音d、t。
好啦,我们解释这些常识以后,我们看汉朝的抵当究竟是个啥?抵当汤里的第一味药就是水蛭,而水蛭,又叫至掌。段玉裁,他在《说文解字注》里面,虫部里面说:蝚,至蝚,至掌也。而《本草经》里说:水蛭,咸味,一名至掌。
那么至掌,用汉语拼音来就是zhìzhǎng,都有卷舌音,那么古音是没有卷舌音的,至掌在张仲景时代就读作了抵当,就是这么来的。所以他把 前面的zh就用d音来表示,那不是至掌的至是zhi,掌是zhang吗?那么zh全部换成d,那么至掌就换成了dìdǎng,那么读起来是什么?就是抵当。
所以说白了,如果按照这个去考究的话,勤求古训,那么抵当汤,我们可以把它理解成水蛭汤,就跟桂枝汤一样。桂枝汤,它以第一味药桂枝来命名,而抵当汤就是水蛭汤,水蛭就是抵当,抵当是至掌,读音是这么读的。
这个词解释了这么多,那告诉了我们一个什么样的道里?中医是植根于中华民族丰富的文化的,这一个在这个文化的融合过程当中,在发展的那么深入的研究中医,那必须得深入的研究中国文化。
那么关于抵当,大家可以不用去查资料,只是做一个了解就行了。知道我们中国文化的博大精深,也了解一下我们中国文字读音的历史变迁就行了。对于我们治疗疾病,它叫抵当汤还是叫水蛭汤,没什么关系。我们只是作为一个炎黄子孙,为我们的中医文化的丰富多彩,多元化感到骄傲和自豪。而我们的中医文化是中国文化不可分割的一部分。因此,作为炎黄子孙,我们有义务将中医文化传承发扬。
关于这节课我们就讲到这里,我们下一节课讲抵当丸。
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