张胜兵品《伤寒论》99

第99讲 张胜兵品《伤寒》之太阳病（125条条文抵当汤2）

脉沉腹硬身发黄，

小便自利人如狂，

蓄血发黄抵当汤，

小便不利茵陈方。

大家好，我是张胜兵，今天是2022年的8月30号，现在是晚上的07:58。感谢大家守护在手机或电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。

那么今天我们讲《伤寒论》第125条条文，抵当汤的第二条条文。第125条条文讲的是蓄血发黄，那么由于蓄血发黄它有一个鉴别要点，是与湿气所引起的发黄相鉴别，因此我们血的这一首小诗，是对125条的一个总结。

125条条文原文是：太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。

说白了，就是太阳病，患者患了太阳病，如果我们把它这个用白话解，那个翻译过来的话，就是患了太阳病，皮肤发黄，脉象沉结，小腹坚硬，如果小便不通畅，则没有蓄血证。如果患者小便通畅，神志狂乱，可以诊断为下焦蓄血证，应该选用抵当汤来进行治疗。

上节课已经讲过了，太阳蓄血和太阳蓄水，它们的鉴别要点是小便利与不利，一个是小便不利，一个是小便自利。另外蓄血证有其人如狂或者其人发狂，那么太阳蓄水证的五苓散证就没有。所以五苓散证有小便不利，而抵当汤证由小便自利，人如狂或者是人发狂，这是它们的区别。

而在125条，仲景继续的做了鉴别，那么这次的鉴别主要是指发黄是湿气引起的发黄，还是瘀血引起的发黄。第125条讲的是这个。

把第125条逐字逐句的解读一下。

太阳病，身黄，脉沉结。那这里没什么好解释的，唯有这个脉沉结要解读一下，脉沉结和第124条，它的脉象又有不同，第124条说，脉微而沉。脉微而沉，上节课已经解读了，这个微绝对不是微小，而是指兼涩、气血阻滞，有瘀堵的这么一种表达。而125条的脉沉结的结，跟这个也差不多的意思。

那么有的人可能要问了，为什么124条125条都是抵当汤，一个是微沉，一个是沉结呢？只不过它们的程度不同罢。也就是说，由于患者的体质或者是这个瘀热在下焦的这么一个程度的不同，导致他脉象的不一样，有一些区别。那么，这里的脉沉结的结，是结代的结，所以有可能会有一些停顿，跳一下，停一下的这种情况，那么有停顿的这个脉在现代医学，有些人就会有心脏方面疾病，比如说心律不齐，二尖瓣狭窄，三尖瓣反流，冠心病呐等等等等，但是，在我们这里不是说的心脏问题，是指这个脉管里的血压，它运行不顺畅，那么偶尔会有停顿的这种情况。那么这个时候，我们可以根据其他的临床表现综合推出这个“结”，其实是有瘀血的原因，这个脉沉结。

那么这个脉沉结，他究竟是有瘀血在这里堵着，还是有水在这里堵着？因为只要有东西堵着，导致血脉运行不畅，都有可能出现结而沉，是主里证。所以脉沉结，如果没有其他临床表现的辅助的话，那么就可以推断出病邪在里，而且阻碍了气血的运行，所以出现了结脉。小腹硬，小便不利者，为无血也。小腹硬。那么小腹硬？说明这个瘀堵的地方，或者说这个血脉运行不畅，它的主要原因是小肚子这个地方有东西堵着。那么是什么东西？我们现在判断不出来。于是乎，我们要参考其他的临床表现。小便不利者，为无血也。什么意思？如果说是小便不利，就证明是膀胱气化不利，那么这个时候他的小腹硬说明是什么？这个地方是有水结在这个地方，因此，这个脉沉结很有可能就是水结在这个地方，影响到气血的运行，而出现脉沉结。

后面一句“为无血也”。那么为无血也是什么意思？是没有血吗？显然不是，一个活着的人怎么可能没有血？那么这个“为无血也”和后面的形成对比，和后面的什么对比？血证谛也形成对比。那么血证谛也是判断它属于下焦蓄血的。这个确凿证据或者是无疑，因此血证谛也的血证这两个字，就提示了前面为无血也的血是无血证也的省略写法。所以小便不利者，为无血也，其实是小便不利者为无血证也。

再说明白一点，就是没有下焦蓄血，你这个小腹硬不是由瘀血引起的，而是由什么？而是由水结在这个地方引起的。因为水结在这里，所以小便不利喽，或者小便不利反作用于此，可以导致这个水结在这里，导致小腹硬喽，因此它也出现结脉。

前面这一段，太阳病，身黄，脉沉结，小腹硬，小便不利者，为无血也，我们把它做一个部分。后面一部分，再把它做另外一部分，形成对比，小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。这个对比，前面是小便不利，现在又来了一个小便自利。刚好相反，而且其人如狂，这个人已经出现了神志方面的问题了，小便自利，其人又出现神志方面的问题，血证谛也就和前面的无血证也，形成对比。

那么血证谛也的谛是什么意思？这个谛我们根据这个《说文解字》，它有两种意思，一种是真理，事物的客观规律，比方说我们有个词语叫真谛，真谛就是真理，事物的客观规律，另外一个意思是详细的，做副词，用详细的，比如说谛听是指详细的倾听。那么这个血证谛也的谛是啥意思？血证谛的谛是指事物的客观规律，也就是说根据临床表现，我们推断出，根据这个疾病的客观规律，可以明确的判断它属于下焦蓄血证。就这么个意思。这个“谛”是指事物的客观规律，也可以说把它翻译成证据确凿。

那么这里有个字，其人如狂者的“如”字，那么历代医家，对这个“如”字，就不知道怎么解读。有的人说其人如狂比其人发狂要轻一些，所以第125条里面的在神智方面，精神方面的问题，可能比124条要轻一些，但是却反映在身黄上，它的重点反映在身黄上。可能更为严重，因为第124条条文并没有说他身发黄，那这是一种解读。另外一种解读说其人如狂说，这个“如”字，它可要可不要，其实就是其人发狂，这个是柯琴说的，他的意思就是说这个其人发狂。柯琴说这个如字是助语词，我个人认为柯琴的这种说法也不太对。如果能用其人发狂，何必要用其人如狂呢？我觉得把这个“如”字如果这么解读会更好，它和前面的做对比，如果这个人小便自利，其人如狂，那么这个“如”是其人如果发狂。那么就能证明他血证谛也，证据确凿的证明他有下焦蓄血，所以这个其人如狂和桃核承气汤的如狂可能会不一样，因为这个“如”是假设，假设他发狂了，那么我们就证据确凿的可以认定他为下交蓄血证。那么认定它为下焦蓄血证，就用抵当汤主之。

仲景给了这个由于蓄血引起的发黄，用了抵当汤，但是对于这个下焦蓄水的身发黄并没有给方，所以历代医家都在上面加了一些东西，就补个方子进去，也就是这条条文的前半部分，太阳病，身黄，脉沉结，小腹硬，小便不利者，为无血也。那么这一段该用什么方子治疗？

成无己在《注解伤寒论》说：用茵陈蒿汤。那么既然成无己说用茵陈蒿汤，我们就看一下茵陈蒿汤在《伤寒论》里的条文。第236条：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。很明显，茵陈蒿汤236条讲的是阳明病。

我们再看《伤寒论》第260条条文：伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。

很显然，这一条是补充了236条的条文关于热大于湿的黄疸的这么一个条文，所以，它也最起码不属于太阳病。

但是第125条说的非常清楚，太阳病，身黄，脉沉结，小腹硬，小便不利者，为无血也。那么第125条说的非常清楚，是小腹硬，肯定是有这个水结于下焦，说白了就是太阳蓄水。一个太阳蓄水，只不过出现了发黄，它属于太阳病，怎么能用阳明病的方子？所以我个人认为，成无己用茵陈蒿汤不太合适，也不太合理，除非这里它已经变成了阳明病。

正是由于成无己说了用茵陈蒿汤，所以后世医家人云亦云，好多留名青史的医家都认为这个地方用茵陈蒿汤。而柯琴在《伤寒来苏集》里面说：因为是太阳病，所以不用茵陈蒿汤，用了什么？用了麻黄连翘赤小豆汤。麻黄连翘赤小豆汤是表证非常明显的，与下焦蓄水有多大关系，可以说是一毛钱关系也没有。所以柯琴所说的用麻黄连翘赤小豆汤，那更加错远了。虽然说它是可以治疗太阳病，但是还不如茵陈蒿汤对证。

刘渡舟刘老他认为茵陈蒿汤可以，但是也有人主张用茵陈五苓散，刘渡舟刘老就说茵陈五苓散也可以，所以，刘老两不得罪，认为这两个方子都可以，如果我们严格来看的话，究竟是不是都可以呢？

如果从本条条文太阳病入手的话，这个地方既然是有下焦蓄水，小腹硬，小便不利，肯定要用五苓散，因为五苓散它就是治疗太阳病的，但是它有身黄，因此，我们可以加茵陈进去，仍然不影响五苓散治太阳病。因此，我赞同用茵陈五苓散来治疗125条的前面的由于下焦蓄水而发黄的。用茵陈五苓散的医家也不少，比方说黄元御，他就认为用茵陈五苓散。

所以，在这里可以总结一下第125条身发黄，它是鉴别了小便利与不利，其人是否发狂，说白了仍然是在鉴别下焦蓄水和下焦蓄血证，也即是太阳蓄水证和太阳蓄血证。它们的鉴别由于有身发黄，而抵当汤不需要加茵陈，把血瘀化掉，身黄自解。而下焦蓄水证的五苓散证是可以加茵陈来退黄的，就这么个意思。

那么对于湿热何以引起黄疸呐，我们之后在阳明病里会重点讲解。这里有瘀血发黄，瘀血是怎么引起发黄的？是由于瘀热结滞血脉，营血不能正常的输布，那么肌肤表面就失去了濡养，而出现身目发黄，那么这个瘀血引起的发黄，或者说郁热引起的发黄，与湿热发黄它是不同的。湿热发黄属于阳黄，寒湿发黄属于阴黄，那么它们的颜色不尽相同。治疗寒湿发黄的可以用茵陈猪肤汤，湿热发黄的用茵陈蒿汤，那么对于热大于湿用茵陈蒿汤，对于湿大于热的用茵陈五苓散，对于寒湿发黄的用茵陈猪肤汤，对于瘀热引起的发黄，就是今天所讲的抵当汤。

后世医家把它（黄疸）分阳黄、阴黄、瘀黄。阳黄是湿热所导致的发病，比较急，病程比较短一点。它的黄色，色泽鲜明，如橘子。阴黄，一般来说是寒湿所引起，那么它的病程相对较长，病势相对较缓，它的黄色，色泽比较灰暗，就没那么鲜明。那么对于瘀热或者说瘀血引起的发黄呐，它的黄是暗黄，带有一些黑色，所以和它们又不相同。我们总结一下，阳黄如果是热重于湿的，用茵陈蒿汤。如果是湿重于热的，用茵陈五苓散。如果是胆腑郁热的，可以用大柴胡汤，如果阳黄比较急促，出现的极黄，也就是疫毒炽盛的可以用千金犀角散。

关于阴黄呐，阴黄如果有寒湿阻遏的，可以用茵陈猪肤汤，如果是脾虚湿滞的呐，可以用黄芪建中汤。

那么瘀热，由于瘀所引起的黄疸，就是今天所讲的，可以用抵当汤，如果说气滞血瘀引起的就不行。因为是瘀和热所引起的黄疸可以用抵当汤，那么如果气滞血瘀这种黄疸，在今天大部分属于肝癌，肝硬化腹水的，这种黄疸是气滞血瘀型，这个可以用逍遥散和鳖甲煎丸。如果说是肝脾不调，那么它引起的黄疸，可以出现胁肋隐隐不适，还可以倦怠乏力，脘腹痞闷等等。这个时候要调和肝脾，用柴胡疏肝散或者是归芍六君子汤来加减。

这个125条条文，我们不仅讲了关于下焦蓄水发黄和这个下焦蓄血发黄的鉴别要点，也延伸开来，把所有的临床当中常见的黄疸，包括阳黄、阴黄、瘀血发黄等等等等，都做了一个简单的介绍，那也算是把这个125条条文，做了一个比较相对完整的引申。希望大家下去做好笔记。那么关于黄疸，我们在后面的阳明病也会重点讲解。那么关于这些条文的大致内容，我们就先讲到这里。

关于这个抵当汤，为什么这个方子叫抵当汤？历来医家争论不休，不知道张仲景为什么把这个方子叫抵当汤。

本来，我不想花时间去讲为什么叫抵当汤，因为它叫这个名字，为什么这么叫，对于我们临床的指导意义并不大，但是，对于我们传承中医文化倒是可以起到很重要的发散作用，因此接下来，我花一点点时间把这一个抵当汤的抵，为什么叫抵当，跟大家解读分享一下。

那么第一个注解《伤寒论》的人，成无己他认为抵当就是抵挡，那么这个当字加一个提手旁就是抵挡。血蓄于下，非大毒駃（kuai）剂则不能抵挡，故治蓄血，曰抵当汤。张志聪则认为“抵”应该是随的意思，他说：抵当者，抵当随经之热，而使之下泻也。而《医宗金鉴》说：非抵当汤，不足以逐血下瘀，乃至当不易之法。他认为抵当是最恰当的意思。那么也有的医家说“抵”，它这个读音，和我们现在不同，抵的读音应该是“至”，而当的义，它是“底”，其剂至底而逐瘀血。

那么他们解释的对不对啊？成无己说：抵当就是抵挡，可以抵挡病邪。但是张仲景这么多方子，100多个方子，有哪一个不能抵挡病邪？只有抵当汤才能够叫抵挡这个名字吗？所以这个解读，恐怕不对。而张志聪所说的，那完全就是随着这个文义。这一个随经之热，因为随经之热拿来解毒的，根本就没有这一个训古的这个意味儿，所以，基本上可以认为是乱弹琴。《医宗金鉴》他说：抵当为至当，是最为恰当的意。把当里解成恰当，这个也不正确。至于把“当”读成“底”，那完全是他自己异想天开。

既然这些解读都不合理，那么我们就必须要寻求古训，通过训古的方法来搞清楚它为什么叫抵当。我记得我的恩师李金庸教授在多年前曾经让我买过两本书。一本叫《说文解字》，一本叫《说文通训定声》。他让我以这两本书为蓝本，来寻求古训，来训古，解读一些通过几千年来被讹读的、讹传的一些内容。

清朝有一个著名的训古学家，他叫王念孙，他在《广雅疏证》序里面说，“就古音以求古义，引申触类，不限形体。”意思就是说：解释先秦两汉古书字词的这个确切含义啊，要同时考虑这个字，它在古代的读音是什么。我们不要仅仅就看这个字的字形，如果不考虑到某个字的古音，而只看它的字形就加以解释的话，就会出现错误的解读。那么古人把以字形而不考虑古音的这一个解词方法，叫做望文生训。

那么之前那些医家的解读抵当，他们就犯错了。犯了什么错？望文生训的错误，因为他们毕竟不是语言学家，文字学家，他们是医学家，还是有区别的。

清朝有一位大学士，很博学，他叫钱大昕，那么他说了这么一句话，在这个《十驾斋养新录》这本书里，他说：古无舌上音，舌上归舌头。意思就是说在先秦两汉魏晋时期没有舌上音。那么什么是舌上音？就是卷舌音，按照现在的发音，比如吃饭了吗？当然我是南方人，读的不一定好。吃饭了吗的吃，卷舌音就这么个意思。

这种卷舌音在古代没有，那么为什么现代人发明了这个卷舌音？这是由于民族的融合，比如现在的普通话。我们现在的普通话是以北方话为基础的，并不是以我们南方话为基础，我们南方话根本就没有卷舌音。而北方有卷舌音，但是北方是个什么地方？特别是北京，东北那些地方，他们以前是少数民族，比如说满族，契丹，辽金，蒙古都在这个地方统治过。那么，文化的融合也随着民族的融合而融合，所以北方就出现了有卷舌音，南方一直都没有，而我们新中国成立以后，推行的是以北方话为基础的普通话，所以我们现在普及的普通话，它其实是一个民族融合的产物，在读音上，虽然说汉字还是那些汉字，但是读音已经不是以前的读音了。

那么这些读音在古时候是怎么念的呢？因为我们在古代，也就在汉朝，我们不说别的，因为我们《伤寒论》是汉朝写成的，在汉朝的时候，我们称为汉人、炎黄子孙、汉人，那个时候少数民族是和我们没有多少融合的，特别是北方的游牧民族，所以我们那个时候的读音，和现在很不一样。

那么这个叫钱大昕的人，用了非常多的文献资料把这些卷舌音的这个读音，把它研究出来了，证明卷舌音这些读音，大致是de 、te这样的。说白了，就是古人把有卷舌音的字都读成了辅音d、t。

好啦，我们解释这些常识以后，我们看汉朝的抵当究竟是个啥？抵当汤里的第一味药就是水蛭，而水蛭，又叫至掌。段玉裁，他在《说文解字注》里面，虫部里面说：蝚，至蝚，至掌也。而《本草经》里说：水蛭，咸味，一名至掌。

那么至掌，用汉语拼音来就是zhìzhǎng，都有卷舌音，那么古音是没有卷舌音的，至掌在张仲景时代就读作了抵当，就是这么来的。所以他把 前面的zh就用d音来表示，那不是至掌的至是zhi，掌是zhang吗？那么zh全部换成d，那么至掌就换成了dìdǎng，那么读起来是什么？就是抵当。

所以说白了，如果按照这个去考究的话，勤求古训，那么抵当汤，我们可以把它理解成水蛭汤，就跟桂枝汤一样。桂枝汤，它以第一味药桂枝来命名，而抵当汤就是水蛭汤，水蛭就是抵当，抵当是至掌，读音是这么读的。

这个词解释了这么多，那告诉了我们一个什么样的道里？中医是植根于中华民族丰富的文化的，这一个在这个文化的融合过程当中，在发展的那么深入的研究中医，那必须得深入的研究中国文化。

那么关于抵当，大家可以不用去查资料，只是做一个了解就行了。知道我们中国文化的博大精深，也了解一下我们中国文字读音的历史变迁就行了。对于我们治疗疾病，它叫抵当汤还是叫水蛭汤，没什么关系。我们只是作为一个炎黄子孙，为我们的中医文化的丰富多彩，多元化感到骄傲和自豪。而我们的中医文化是中国文化不可分割的一部分。因此，作为炎黄子孙，我们有义务将中医文化传承发扬。

关于这节课我们就讲到这里，我们下一节课讲抵当丸。