【一般资料】男性，58岁，工人
【主诉】体检发现房间隔缺损4年
【现病史】4年前体检行心彩超发现房间隔缺损，无明显症状，未予处置，今年4月份脑梗发作，9月份脑梗再次发作，曾就诊神经内科住院治疗，后症状好转，本次为求进一步治疗，收入我科。病来饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
【既往史】高血压10年，血压最高180/100mmHg，苯磺酸氨氯地平片5mg日1次长期口服，血压控制120-140/70-90mmHg左右；糖尿病5年，阿卡波糖片50mg日3次口服，空腹血糖波动在8-10mmol/L，餐后2小时血糖波动在9-12mmol/L；脑梗半年余，阿司匹林 100mg日1次口服，阿托伐他汀钙片20mg每晚1次口服。否认冠心病病史。
【查体】神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无怒张，浅表未触及肿大淋巴结。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率：79次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉及双足背动脉搏动良好。双下肢无浮肿。
【辅助检查】
心脏超声：先心病，房间隔缺损（继发孔型），房水平左向右分流，房间隔膨出瘤，主动脉瓣退行性变，左室舒张功能正常，静息状态下左室整体收缩功能正常。食管超声：先心病，房间隔缺损（继发孔型），房水平左向右分流，房间隔膨出瘤。心电图：窦性心律，一度房室传导阻滞。入院肌钙蛋白，BNP，血常规、肝肾功等均未见异常。
【初步诊断】1. 先天性心脏病 房间隔缺损 2. 高血压3级（极高危） 3. 2型糖尿病 4. 缺血性脑血管病 陈旧性小脑梗死
【诊断依据】
1.患者心脏超声及食道超声均提示房间隔缺损。
2.发现血压升高10年，血压最高180/100mmHg，苯磺酸氨氯地平片5mg日1次长期口服，血压控制120-140/70-90mmHg左右；
3.糖尿病5年，阿卡波糖片50mg日3次口服，空腹血糖波动在8-10mmol/L，餐后2小时血糖波动在9-12mmol/L；
4.今年4月份脑梗发作，9月份脑梗再次发作，曾就诊神经内科住院治疗；
【鉴别诊断】诊断明确无需鉴别。
【诊治经过】入院后继续予以阿司匹林100mg，日一次口服，阿托伐他汀20mg，日一次口服，择期行房间隔缺损封堵术，使用24mm房缺封堵器，将封堵器置于缺损处，平行包夹房间隔，封闭缺损，各切面即刻探测封堵器对主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、腔静脉、冠状静脉窦等结果未造成影响，行术中超声监测封堵器形态，位置未见异常。左室壁运动良好，心包腔内未见液性安全。术后患者无不适，治疗7天后无明显不适，择期出院。
【诊断结果】1. 先天性心脏病 房间隔缺损 房缺封堵术后 2. 高血压3级（极高危） 3. 2型糖尿病 4. 缺血性脑血管病 陈旧性小脑梗死
【分析总结】房间隔缺损是一种需要通过手术或导管介入治疗的疾病。没有具体或确定的药物疗法。但是，明显的容量超负荷或房性心律不齐的患者可能需要特殊的药物治疗。修复任何类型的房间隔缺损的决定均基于临床和超声心动图信息，包括房间隔缺损的大小和位置，左向右分流的大小和血流动力学影响以及肺动脉高压的存在和程度。一般来说，建议所有有右心室超负荷症状或临床上明显分流的房间隔缺损都应选择关闭。缺乏症状不是修复的禁忌症。在该病例中，患者有反复发作的脑梗，考虑心源性栓子可能性大，行封堵治疗有助于患者彻底减少脑梗的复发概率。
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