腹腔脓肿

作者：重症沙龙

腹部脓肿含有细胞碎片、酶和液体来自感染性或非感染性来源。它们是一种常见且严重的疾病，几乎可以在腹部的任何地方发生。然而，大多数局限于腹膜腔的某些部分。为避免高发病率和死亡率，必须及时诊断和治疗。

介绍

腹部脓肿是细胞碎片、酶和液化残留物的集合，可能来自感染或非感染源。腹腔内脓肿通常表示患者发生了严重的事情。脓肿几乎可以在腹部的任何地方发展，但通常局限于腹膜腔的某些部分。在许多情况下，大网膜、内脏或肠系膜可能会隔离腹腔脓肿。腹部脓肿很常见，而且是一种严重的疾病。为避免高发病率和死亡率，必须及时诊断和治疗该病症。一般而言，与结肠穿孔或损伤导致的渗漏相比，上消化道 (GI) 道穿孔或渗漏后发生的脓毒症通常具有较低的发病率和死亡率。

病因学

腹部脓肿最常见的微生物包括源自胃肠道的需氧菌和厌氧菌的混合物。腹腔内脓肿的原因包括胃溃疡穿孔、阑尾炎穿孔、憩室炎、缺血性肠病、胰腺坏死或坏疽性胆囊炎。其他常见原因包括腹部穿透伤、手术创伤、吻合口漏、肠扭转、肠套叠或胆囊切除术中遗漏胆结石。较少见的无菌脓肿可由注射药物引起。涉及腹腔脓肿的生物体包括：大肠杆菌，拟杆菌属，奈瑟球菌，衣原体，念珠菌属。

流行病学

在大多数情况下，腹腔内脓肿起源于腹腔内器官，并且通常在手术后发生。据估计，大约 70% 发生在术后，6% 的结直肠手术患者可能会出现术后脓肿。肝脓肿占所有腹腔脓肿的13%。大多数肝脓肿累及右叶，可能是由于体积较大且血液供应较多。

病理生理学

腹腔内脓肿可能局限于或广泛存在于腹膜腔内。局部脓液可能有屏障，包括粘连、网膜或其他邻近的内脏。在几乎所有情况下，腹部脓肿都含有来自胃肠道的需氧和厌氧生物的多种微生物集合。细菌通常会引发炎症反应，这通常会导致高渗环境继续扩大成为脓肿腔。如果不及时治疗，腹部脓肿会导致感染性休克。腹腔内脓肿患者可能表现为腹痛、发热、厌食、心动过速或长时间肠梗阻。可能存在也可能不存在可触及的肿块。如果出现延迟，一些人可能会出现感染性休克。如果脓肿位于腹膜后或位于骨盆深处，则可能没有临床症状。在这种情况下，唯一的怀疑可能是发烧、轻度肝功能障碍或长期肠梗阻。在手术后的患者中，腹腔脓肿的诊断很困难，因为镇痛和抗生素通常会掩盖感染的迹象。膈下脓肿可能表现为肩尖疼痛、呃逆或肺不张。大多数腹腔脓肿患者会出现脱水、少尿、心动过速、呼吸急促和呼吸性碱中毒的体征。

评估

血液检查并非针对腹腔内脓肿，但可能显示白细胞增多、肝功能异常、贫血或血小板减少。这些是表示感染的特征。血培养通常呈阴性，但当呈阳性时，可能会发现主要是厌氧生物，最常见的是脆弱拟杆菌。普通腹部 X 射线对识别腹内脓肿不敏感，因此需要进行 CT 扫描，并且被认为是排除腹内脓肿的最明确的检查。CT 扫描揭示肠增厚、拇指印和肠梗阻的位置、大小和存在情况。腹腔内脓肿几乎总是需要静脉注射 (IV) 抗生素。如果脓肿是局部的，可以进行 CT 引导抽吸以引流脓肿。CT扫描的优点是避免了全身麻醉和伤口并发症。它还可以防止污染腹腔的其他部分，在某些患者中，超声可能有助于识别腹部脓肿。如今很少使用核扫描来检测脓肿，因为该技术耗时且误报率高。

治疗

广谱抗生素和水合作用是必不可少的。一旦培养物变得可用，就可以根据其敏感性使用特定的抗生素。需要静脉补液。鼻胃管可能有助于减轻肠道压力并减少呕吐。经皮CT引导引流广泛用于腹腔脓肿引流。该手术可在局部麻醉下完成，缩短住院时间。在大多数患者中，改善发生在引流后 48 小时内。对于局部脓肿，CT引导引流成功率达90%以上。如果患者在 24 至 48 小时内没有改善，则需要外科会诊。腹腔镜、介入放射学和开放手术均可用于清除腹腔脓肿。但是，如果需要手术，坏死组织将被去除，所有粘连都可以溶解。这些患者中的大多数需要在重症监护病房 (ICU) 进行监测，并且需要积极的液体复苏。如果脓肿局限并及时治疗，则预后良好。位于骨盆的脓肿可经直肠或经阴道引流，效果极佳。腹部脓肿的开放手术是一项艰巨的任务，并且由于粘连和缺乏适当的解剖路径来分离肠道而变得困难。

鉴别诊断

长期肠梗阻，不明原因的发烧，克罗恩病，溃疡性结肠炎。

预后

在 CT 扫描时代之前，腹腔脓肿患者的预后非常好。今天，随着 CT 扫描的出现，诊断变得更早，事实上，在许多情况下，CT 引导引流有助于降低发病率。但是，如果腹腔脓肿被误诊而不治疗，死亡率非常高。增加死亡率和发病率的风险因素包括：高龄 ，多器官衰竭，最近多次手术，复杂脓肿，延误诊断。

并发症

腹部脓肿可导致以下并发症：多器官衰竭，瘘管的形成，感染性休克，CT引导引流和手术均可导致肠穿孔，死亡，深静脉血栓形成，营养不良。

术后和康复护理

腹部脓肿患者通常需要住院。经常进行重复成像以确保治疗后不再有残余脓肿。根据脓肿的复杂程度，一些患者需要全胃肠外营养。由于患者通常身体虚弱，因此建议进行物理治疗以帮助恢复肌肉力量和柔韧性。一旦诊断出腹部脓肿，就应该咨询普通外科医生和放射科医生。那些腹腔严重污染的人会发生多器官衰竭，因此死亡率很高。今天，随着 CT 扫描的可用性，诊断和引流都可以以非常低的发病率完成。复杂的脓肿可能需要腹腔镜或开放手术。由于其模糊的临床表现，该疾病最好由跨专业的卫生专业人员小组管理，其中包括外科医生、营养师、药剂师、放射科医生、胃肠病学家和伤口护理护士。腹部脓肿具有显著的发病率，如果不及时治疗会迅速致命。为了改善结果，强烈建议跨专业团队之间进行沟通。虽然最初的抗生素是广谱的，但药剂师和临床医生需要观察血培养以确定生长的生物体类型及其敏感性。在许多情况下，腹部脓肿患者可能无法进食，可能需要外周或中枢肠外营养，因此应进行饮食咨询。虽然没有关于腹部脓肿管理的通用指南，但目前的共识表明，与开放手术相比，放射科医师经皮引流的发病率较低。所有腹部脓肿患者都需要密切监测，因为他们很快就会变成脓毒症。护理职责在于测量生命体征、尿量、预防压疮、预防深静脉血栓形成、移动和及时使用抗生素。患者临床状态的任何变化都应立即通知临床医生。与外科医生的咨询不应有任何延误，因为延误会导致不良后果和高昂的医疗费用。这些患者中的许多人还会出现无法愈合的伤口感染。因此，有必要就日常敷料咨询伤口护理护士。腹部脓肿患者的病情进展和监测是通过定期体格检查、生命体征和影像学检查进行的。通常这些患者有引流装置，也需要监测流出液的类型和量。只有通过系统的临床跨专业团队方法才能降低腹腔脓肿发病率和死亡率。

结果

腹部脓肿后的结果取决于患者的发病率、病因、污染程度和年龄。当涉及多个器官并且患者患有脓毒症时，结果很差。然而，对于阑尾破裂或乙状结肠憩室炎引起的局部脓肿，结果良好。这些患者中有许多患有严重合并症，这会影响他们的长期生存。降低死亡率的关键是采用跨专业方法，包括及时诊断、密切监测和早期治疗。

---Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.