近年来随着血管内介入技术的不断发展，其具有创伤小、患者痛苦轻和术后恢复快等优势更加突出，其在颅内动脉瘤治疗中的应用越来越普遍，且使用指征不断拓宽。一些问题也随之呈现出来，颅内动脉瘤介入手术治疗后会复发吗？我会复发吗？
一、动脉瘤会复发吗？
会，颅内动脉瘤手术有一定复发率。这个复发率波动范围较大，3%-33.6%，不同医院、不同术者、不同技术手段、不同时间、不同动脉瘤会有不同的结果。其中最突出的就是，颅内动脉瘤介入手术治疗后的复发率高于手术夹闭；国内各大医院的血管内治疗复发率约为5-15%；而手术夹闭的动脉瘤复发率较低，0.14%~3%。
不过，复发并不意味着再出血。只有极少数复发后会出现再出血，来自ISAT2016年的研究数据显示，血管内治疗的再出血年发生率为0.16%（13/8351），夹闭术为0.05%（4/8228）。这两组数据告诉我们，颅内动脉瘤介入手术治疗后并不需过度担心复发，但也不能太放松，不当一回事。
对颅内动脉瘤介入术后患者，最需要记住的是：需要进行定期随访观察，尤其是术后1年内更需重视。治疗后首次影像学复查时间为治疗后 3 ～ 6 个月，以后分别在治疗后 1、2、3、5 年进行影像学随访，此后每 3 ～ 5 年进行 1 次影像学随访。只有规律地进行复查，积极地控制血压，明确自身的病情变化，才能够从最根本上避免脑动脉瘤复发相关问题。也就是及早发现、及早处理，对于复发动脉瘤再根据情况进行针对性干预，这样总比以后出现了再次破裂出血要好很多，所以一定要根据情况进行判断。
二、颅内动脉瘤介入术后复发的影响因素有哪些？
脑动脉瘤的术后复发率波动范围很大，一定要根据具体情况进行具体分析，因为每个人临床特点不同，结局也不同。
动脉瘤大小、动脉瘤破裂与否、HH分级、是否合并高血压、是否吸烟、栓塞方式、栓塞程度等诸多因素均可影响颅内动脉瘤栓塞术的长期稳定性，而支架的应用可降低动脉瘤的复发率。
1.动脉瘤特点
动脉瘤最长径与颅内动脉瘤复发具有明显相关性，动脉瘤最长径越小，介入术后复发率越低；大型动脉瘤栓塞术后复发率明显高于小型动脉瘤；动脉瘤＜10mm和＞10mm的复发率分别为16.9%和36.0%，大体积(> 600 mm3)动脉瘤与小体积动脉瘤相比更容易复发。分析其可能与遭受血流冲击力有关；动脉瘤最长径越大，其瘤体形态越不规则，导致越难以被弹簧圈填充占据，残余瘤腔越大，越易发生复发。其它如是否破裂、是否宽颈、AR是否大于1.6、流入角大于90、是否位于载瘤动脉的上侧壁、是否合并瘤内血栓，具有这些特征的复发率更高，但也有不同意见。
2.治疗方法/手术方式
所选择手术方式影响颅内动脉瘤的复发可能性。如果选择开颅夹闭动脉瘤手术或根治性切除术，则复发率相对较低；若是选择血管内介入治疗动脉瘤，复发率相对较高。在血管内介入治疗中，非支架辅助栓塞（单纯弹簧圈栓塞）较支架辅助栓塞，复发率更高；这可能与支架辅助介入治疗可显著改变血流动力学，加速瘤颈处血管内皮覆盖有关。而血流导向装置/密网支架的使用，可更明显地降低复发率，同样与血流动力学改变有关。栓塞体积比（volume embolization ratio,VER）与复发率有关，高致密性栓塞（≥20%）与低致密栓塞（<20%）的动脉瘤复发率，分别为0.9%和30.1%；高致密性栓塞治疗动脉瘤可更好地保护动脉瘤不复发。这方面有不同意见，但大多同意存在一个高致密性栓塞的界值，也有学者认为这个界值应是VER≥25%。
不过治疗方式有时是双刃剑，有利有弊。开颅手术在降低复发率同时，其并发症率明显上升。高致密栓塞可降低动脉瘤复发率，但栓塞过度势必会增加手术风险；支架的应用可降低动脉瘤复发率，但应用抗血小板药物却限制其在破裂动脉瘤患者的应用，同时增加血栓事件发生率。手术方式的选择是主管医生根据具体病情，各种手术的风险收益比，结合患者家属意愿做出的最佳选择。
3.即刻栓塞结果
术后即刻栓塞不全与颅内动脉瘤血管内栓塞术后复发有关。Raymond分级是目前评价术后即刻栓塞程度最常用的指标，RaymondⅠ级、Ⅱ级、Ⅲ级的复发率分别为6.25%，20.0%，16.6%；这表明RaymondⅡ~Ⅲ级患者的复发率显著高于Ⅰ级患者。因此术者应争取在栓塞中取得Ⅰ级，必要时应用新型技术和应用支架和密网支架（艾柯、心玮）或新材料（如沃比圈、WEB、MeshCoil）。
4.动脉瘤血流动力学特点
动脉瘤复发和动脉瘤自身血流动力学以及介入治疗对血流动力学的影响有关。血流动力学发现，栓塞术后瘤颈残留部位壁面剪切力及血流速度较高的动脉瘤更易复发，术后流入面积(postoperative inflow area)较大的动脉瘤更易复发，这表明动脉瘤血流动力学与介入术后动脉瘤复发之间有着密切关系。人们也发现残余血流体积( residual flow volume,RFV)和压力差系数(pressure difference,Pd)与复发有关。结合动脉瘤特征与栓塞具体情况进行血流动力学模拟和数字模拟，可能会提供更好的预测结果。
三、如何评估复发几率？我会是那个复发的人吗？
预测动脉瘤介入治疗后复发风险是制定手术方案以及个体化医患沟通的依据，也是动脉瘤患者术后随访的依据，自然是动脉瘤介入治疗后医生和患者关注的热点。
美国哈佛Ogilvy等通过对305例患者长期随访结果进行分析，构建了包括动脉瘤大小、破裂状态、合并瘤内血栓与否、使用支架、使用血流导向装置和术后即刻栓塞程度等6个因素的ARSS评分，为北美复发风险分层评分（1），其AUC达0.799。
长海医院黄清海教授构建了一个简易动脉瘤复发风险预测评分模型可准确预测动脉瘤复发，主要纳入三个因素，包括非支架辅助栓塞、即刻栓塞程度和动脉瘤大小，具体评分标准为：非支架辅助栓塞（1分）、Raymond分级≥Ⅱ级（1分）及动脉瘤大小（大于25mm,3分;10~25mm,1分；小于10mm,0分），其AUC值达0.738，动脉瘤复发风险预测评分模型的预测能力与ARSS评分相当（2）。陕西宋彦彬参照上述参数做出介入栓塞术后颅内动脉瘤复发预测模型的列线图，其AUC值达0.771（3）。南京邹建军开发基于机器学习的颅内动脉瘤介入术后的动脉瘤复发风险的个体化预测系统，其AUC值达0.842（4）。综上所述，每个动脉瘤患者都可根据具体情况对复发风险作一相对精准判断，用以指导随访管理过程。
参考文献：
1.Ogilvy CS, Chua MH, Fusco MR, Reddy AS, Thomas AJ. Stratification of recanalization for patients with endovascular treatment of intracranial aneurysms. Neurosurgery. 2015 Apr;76(4):390-5; discussion 395. doi: 10.1227/NEU.0000000000000651. PMID: 25621984; PMCID: PMC4637161.
2.Sisi LI; Wei CAO; Chi WANG; Nan LYU; Mingtao FENG; Jianan LI; Pengfei YANG; Jianmin LIU; Qinghai HUANG.Establishment and validation of a scoring model for predicting the recurrence risk after endovascular embolization of intracranial aneurysms / 中国脑血管病杂志.Chinese Journal of Cerebrovascular Diseases ; (12): 302-307, 2017
3.宋彦彬.颅内动脉瘤介入术后复发的风险因素分析及列线图的构建.宁夏医科大学学报,2021,43 (9):904-908.
4.Lin S, Zou Y, Hu J, Xiang L, Guo L, Lin X, Zou D, Gao X, Liang H, Zou J, Zhao Z, Dai X. Development and assessment of machine learning models for predicting recurrence risk after endovascular treatment in patients with intracranial aneurysms. Neurosurg Rev. 2022 Apr;45(2):1521-1531. doi: 10.1007/s10143-021-01665-4. Epub 2021 Oct 18. PMID: 34657975.
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作者介绍：卢旺盛
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