思考 | 解决“看病贵”的出路是不断提升报销比例？

党的二十大报告提出要健全基本医疗保险待遇调整机制。报销比例作为待遇调整的重要政策工具备受瞩目，以至于很多人甚至包括部分医保从业者都认为，提高医保待遇水平就是提高报销比例，解决“看病贵”的出路就是不断提升报销比例。

在实际执行中，有的地区泛化报销比例的功能，将医疗资源合理配置完全寄希望于报销比例的引导，一味提高基层医疗机构的报销比例，试图引导患者基层就医，结果往往事与愿违。还有的地区缺乏合理的调整依据和政策权限，以“人民的名义”随意调整报销比例，甚至将其作为民生政绩。随着国家医保局的成立和医保待遇清单制度的出台，尽管这种现象得到了一定程度的扭转，但是仍未完全遏制。

以上种种，皆是因为对医保报销比例缺乏科学理性认识。健全公平适度的待遇保障机制，不妨从正确认识医保报销比例开始。

医保报销比例不是待遇调整的唯一工具，提升医保待遇水平也不等于提高医保报销比例。

基本医疗保险待遇机制主要包括住院和门诊政策范围内医疗费用的起付标准、最高支付限额、支付比例等基准指标，以及分别对应药品、诊疗项目和使用医疗服务设施报销范围的基本医疗保险三大目录。此外，个人账户、支付标准、支付方式等也属于待遇调整的工具。由此可见， 待遇调整是一套政策组合拳，报销比例只不过是政策工具之一。

如前所述，衡量待遇水平的指标是多元的，除了提高报销比例外，还包括降低起付标准，调高最高支付限额，扩大报销范围，提高就医可及性，等等。例如，城乡居民医保整合后，农村居民可报销的医保目录扩容，可选择的定点医疗机构增多，从乡镇卫生院、县医院到中心城市大医院，从本地就医到异地就医，就医选择更多，用药范围更广，可享受的优质医疗资源也就更多。

以近年来国家出台的医保政策来说，医保报销范围从住院端延伸至门诊端，建立完善普通门诊费用统筹保障机制；完善高血压、糖尿病门诊用药保障机制，累计减轻群众用药负担428亿元；常态化、制度化开展药耗集采，累计为患者减负3000亿元左右；动态调整医保目录，近四年累计纳入507种新药好药，很多天价药谈出了全球最低价……医保待遇水平的显著提升，又何止是提高医保报销比例？

从另一个方面分析， 医保报销比例也并非越高越好。固然，报销比例过低会造成保障不足，无法发挥保险抵御疾病风险的作用，但是报销比例过高，则会成为医保基金的不可承受之重，更不利于约束过度医疗行为。无怪乎有专家指出，保险总是部分保险而非完全保险，报销比例的设置就是一种配伍，既要体现合理的责任分担机制，又要降低保险的“副作用”，缓解道德风险。

综合来说，解决“看病贵”的出路也不全在于单一提高报销比例或者单一推进医保改革。医保的复杂性还体现在其更多地受制于经济发展水平、医疗卫生体制、药品流通体制等外部环境，外部改革不确定性越多，报销比例优化的空间就越狭窄，传递给患者的政策效应就愈加稀释。这就是为什么职工医保和居民医保政策范围内住院报销比例已经达到84.4%和69.3%，但患者自费负担仍然偏重的原因，更是党的二十大报告提出要深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理的要义。 （ZGYB-2022.12）

原标题：正确认识医保报销比例

作者 | 张琳 《中国医疗保险》杂志社

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 刘新雨