「镇痛泵在医院用没事，出医院用该被抓走了。」
近期，某三甲外科主任在抖音上的一段查房视频引起了不小的关注和讨论。视频中，该外科对患者及其家属称：「这个东西在医院里用叫镇痛泵，出医院门这个就叫毒品。」
图源：视频截图
（注：目前该视频在用户抖音主页已不可见）
根据视频中患者的描述，自己由于未知原因出现了两次胸闷。该外科医生则提出：「咱们以前就是疼，突然出胸闷肯定要去想一下为什么知道吧？如果行就不用（镇痛泵）了。」
许多麻醉科医生纷纷在评论区表示，是否镇痛应该遵循严格的镇痛指征，如果符合要求，不应该放着患者强行忍痛。而视频本身不仅引起了医生的质疑，也让不少患者感到困惑——明明我已经很疼了，难道镇痛泵就不该用吗？
是否使用镇痛剂，医生、教科书意见不一
是否使用镇痛剂，并不是今日才突然出现的争议话题。「用药后可能会掩盖病情严重程度，还可能干扰对病情变化的判断。」在华北地区某三甲医院的主治医师张承（化名）看来，急腹症未明确诊断时禁用镇痛剂，算是医生的普遍共识。
一项针对 53 家医院急诊科医生的研究显示 [1]， 53.8% 的医生不同意给未明确诊断的急腹症患者使用镇痛剂。其中，「担心减弱体征，影响诊断」是拒绝使用的原因（97.9%）。
图源：参考文献 1
就连《外科学》教材中也写道：「诊断尚未明确时，禁用强效镇痛剂，以免掩盖病情发展，延误诊断。」权威的《黄家驷外科学》中态度则更加强硬，不建议使用任何类型的镇痛剂。
图源：《外科学（第 9 版） 》
但在 2019 年最新版《内科学》教材中，新增了「腹痛」一章，其中颠覆认知地写道「没有证据表明使用止痛剂会掩盖腹部体征或引起病死率、致残率升高」，并提倡直接使用吗啡：
图源：《内科学（第 9 版） 》
针对镇痛剂使用的矛盾不仅存在于教科书中，有时，不同科室的临床医生也会做出不同的选择。
「我们医院抢救室和消化科镇痛剂用的很积极，但外科一般都坚持急腹症不镇痛。」华南地区某医院的张皓（化名）医生表示，「可能他们还是怕掩盖病情吧。」
最新专家共识：早期使用镇痛剂不会掩盖病情
早在上世纪 70 年代，就有人提出：对未诊断的急腹症病人早期使用镇痛剂，可以在减轻痛苦的同时协助诊断 [2]。1992 年， BMJ 上的一项研究将 100 名刚进急诊室的急腹症患者平均分为两组，分别注射镇痛剂和生理盐水后，疼痛评分从对照组的 8.3 降至实验组的 3.1 。同时镇痛剂还提升了诊疗准确性——相比对照组 9 人被误诊误治，实验组仅出现 2 例 [3]。
2006 年， JAMA 上的一项研究在分析了大量文献后认为：镇痛剂不改变症状和体征，也不提升诊疗错误出现的概率 [4]。
而除了反复强调的临床研究，许多国家也在临床指南或专家共识中对镇痛剂的使用效果提出肯定。例如，日本在 2015 年推出的《急腹症初级治疗实践指南》中提到，强调无论腹痛原因，在诊断明确前均推荐进行早期镇痛 [5]。我国也在 2021 年由北京大学急诊医学学系发布了《成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识》（以下简称《共识》）[6]。
《共识》中提出，「NTAA（非创伤性急腹症）患者评估疼痛情况之后，要尽早使用镇痛剂。早期使用镇痛剂可以提高患者的配合度，从而提高诊断的准确性」。
图源：参考文献 6
作为《共识》的执笔人之一，北京大学第一医院急诊科的刘斯医生解释道：「镇痛剂会减轻疼痛，但通常并不会使疼痛完全消失。所以不会掩盖病情，尤其是不会使重要的体征消失。」
「例如，一位阑尾炎患者主诉『整个腹部都痛』，在使用镇痛剂后却可以准确地发现其实疼痛点集中在右下腹痛，镇痛剂可以帮助医生排除干扰快速准确完成诊断」
同时，使用镇痛剂后医患关系也会缓和。研究发现，医生往往会低估患者疼痛的程度，这种偏差会使患者对医生的信任程度有所下降 [7]。
「很多时候病人最大的诉求就是止痛，只有止痛后他们才能更好地配合和信任医生。如果放任患者的疼痛不管，不仅不人道，还可能激化医患矛盾。」刘斯医生说道。
该不该给患者使用镇痛泵？
华东某三甲医院的年轻医生汪清（化名）表示，自己从未听过「镇痛剂不会掩盖病情」的说法。「老师上课也没讲过这份专家共识，我们也无从得知。」
对于一部分医生而言，新的循证观念还未在医院内广泛推行。又或者，即使已经知道了这样的观念，也难以认同它是正确的。
华东地区某三甲医院的主治医师张轩（化名）表示：「我原则上不倾向使用镇痛剂，疼痛很严重时会用解痉药，但强效的阿片类药物是不用的。」
麻醉药物管理是掣肘医生们的原因之一：如果未诊断的患者都能开具镇痛剂，可能会导致镇痛药的滥用。研究显示，医生们的首选往往是「山莨菪碱」、「对乙酰氨基酚」这一类的弱镇痛药物 [1]。
但也有医生认为，只要满足了镇痛的指征，就可以在合理的条件下使用。医生可以对药品的副作用加以说明，但不能用夸张的效果误导患者。
图源：原视频评论区截图
「我所在的医院，并不限制镇痛类药物的合理使用，只是在管理上有严谨的手续。」刘斯医生解释道，「医生们可以根据病情进行用药，但流程比普通药品更加严格——例如进行用药登记、特殊颜色的专用处方等。这样既不阻碍镇痛剂的必要使用，又能让医生慎重用药。」
「但此外我们还担心的一点是，病人在使用镇痛剂后认为自己病好了，不再配合治疗了。这在临床中是有可能遇到的情况。所以在镇痛前要和患者做好说明和沟通。」
另外一些医生则指出：也许在专家共识的「理想状态」中，使用镇痛剂并不会增加误诊和延误病情，但实际的临床和理论相差甚远。
例如在《共识》中指出：使用镇痛剂后不可放松对病人的监测，应每 30 分钟对患者进行一次评估，避免误诊。但一些医院很难建立出完全的巡视制度，更倾向于诊断明确后收治入院或出院而不是用镇痛剂后长期观察病情。
图源：参考文献 7
「所以说，这样的观念和专家共识只是一个基本的处理原则。」刘斯医生表示，「在具体的医疗机构、具体的医生和病人身上如何执行，一定还需要因地制宜地调整和细化。」
目前，该医生已将争议视频删除，但尚未对此事进行回应。
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