“医保智能场景监控系统的安装使用,有效预防了违法违规行为的发生,节省了大量医保基金。我队在此表示衷心的感谢。”2023年3月15日,徐州市医疗保障局收到到丰县挂职工作队的来函,申请增设医保智能场景监控系统设备。据统计,该系统在丰县实现了基层医疗机构全覆盖后,次月发生住院数据与同期相比次均费用下降800余元,平均床日减少3天,节约基金约40余万元。
医保智能场景监控系统为治理科学化提供了条件和契机
创新是医保信息化建设链上最繁琐、也是最有价值的一环,充分利用好信息技术与大数据是建立医保基金监管长效机制、提高监管效率的重要突破口,因此必须 借助信息化的技术手段,突出人工智能、大数据的应用,促进医保监管走向智能化、精准化、科学化。针对体检式入院、诱导参保人无指征住院、冒名住院、虚构医疗服务等违规违法顽疾,徐州医保应用医保智能场景监控系统,采用入院人像建模、日常任务下发、远程抽查三结合的方式,进行全量全时的监管,覆盖整个住院环节的事前、事中过程。
广覆盖、全流程、全方位,落实常态化医保基金监管机制
实现全流程监控。智能监控由事后审核向事前提醒、事中控制延伸,实现事前、事中、事后全流程覆盖。通过智能场景监控系统,促使医疗机构增强自律自控,主动优化出入院标准把握、诊疗行为、治疗收费等医疗行为。一是动态记录定点医疗机构医疗服务行为和参保人员就医行为,推行医保监管事前提醒与控制;二是实时监控医疗服务、医疗费用的真实性,推动医保监管事中管控;三是筛查疑点数据,提供精准线索,开展线上、线下相结合的靶向监管。基于事前提示、事中预警和事后追溯的全过程监管模式,高效精准地对就医环节、结算环节进行监控和管理,提升基金监管的效率。
实现全方位监控。徐州市结合多类型的智能终端,以及医疗信息化服务+监管的方式,逐渐对血液透析、门诊慢特病购药、门诊统筹购药、康复理疗等开展综合性监管,有效防范虚开项目、项目高套、挂床住院、冒名购药、敛卡空刷等欺诈骗保行为的发生,同时结合智能预警分析、智能视频取证、线上远程稽核等,打造从违规线索检出到调查取证到稽核处理的一站式闭环监控。
监管有效,持续发挥智能监控效能,守护医保基金安全
近年来,徐州市医保局坚持以“零容忍”的坚决态度严厉打击欺诈骗保行为,不断完善医保基金常态化监管工作,建立长效监管机制,努力让基金监管网扎得更密更牢。
2022年,徐州市医保局对2565家定点医药机构的监督检查实现了六个“全覆盖”。共处理违法违规机构2269家,暂停医保服务44家,解除医保服务协议85家,行政处罚37家,信用认定一般失信44家,移交司法机关11家,移交纪检153家。累计处理违规个人256人,暂停医疗费用联网结算20人,行政罚款63人,信用认定一般失信60人,移交司法机关46人,移交纪检5人。累计查处金额共计1.96亿元(其中基金本金1.74亿元,违约金0.21亿元,行政罚款147.34万元)。兑现举报奖励0.84万元,公开曝光案件327件。
下一步,徐州市医保局将以党的二十大精神为统领,紧盯国家、省医保局 2023 年基金监管重点工作目标,巩固“不敢骗的高压态势,织密“不能骗”的监管网络,健全“不想骗”的长效机制,压实医保基金监管责任,立足于补短板、堵漏洞、抓亮点,持续加大医保基金监管力度,严厉打击医保基金使用领域违法违规行为,切实守护医保基金安全。
原标题:徐州医保:科学精准防控,全面构建常态长效基金监管体系
作者 | 黄广振、李岿 徐州市医疗保障局
来源 | 中国医疗保险
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