暴发性心肌炎。
这个心电图背后的疾病——暴发性心肌炎被@米朵糖爸爸 、@dxy_kycn1ka3 、@卡他莫拉君 、@kxshl 、@万顷琉璃 、@袖珍医生 、@土家妹子ayy 、@南湖一郎 、@CP阳光 、@唯心而已92 、@dxy_ngjsw27e 、@tsx1974dxy 、@yqcl 等老师无情秒杀，厉害。特别是@yqcl 老师，看一眼便可秒杀，不用看第二秒，简直膜拜。
今天我们来聊聊“风吹草低见穹窿”。
聊之前我们先来聊聊《马里奥特实用心电图学》里面的一些经典台词。
比如把房室传导阻滞形象比喻成一对夫妻，丈夫外遇的故事。P波代表老婆，QRS代表老公。
一度AVB：老公经常性晚归，但还是回来了。
二度I型AVB：老公晚上回家越来越晚，有时候太晚就没有回来。
二度II型AVB：老公晚上回家时间比较固定了，但是经常不回家了。
三度AVB：离婚了，老公老婆就各玩各的啦！
还有P波和QRS波的从属关系，就是谁嫁给谁的关系。
今天我们重点聊聊《马里奥特实用心电图学》里面的经典原理：草堆原理和经典台词：风吹草低见牛羊。
宽QRS波心动过速鉴别诊断的心电图新标准和新流程不断被推出，但这些标准的敏感性、特异性都不令人满意，目前最先进和特异性最高的是室速积分法（Jas法）。草堆原理是这些鉴别标准与方法中的一个。
草堆原理系世界著名心电学大师马里奥特最早提出。他认为，室房分离是鉴别宽QRS波心动过速的心电图标准之一，虽然其敏感性不高，但特异性很强。室房分离诊断标准的成立决定于心动过速时与QRS波分离的P波能否被发现和确定。如果把心动过速时快而宽大的QRS波比喻为草，P波就是隐藏在草堆中要找的东西，毫无疑问要找的东西在草低的地方更易找到。体表心电图中，肢体导联的QRS波振幅较低，而且在II、Ⅲ、aVF导联,P波的投影大，振幅高，更易被发现。
马里奥特用草堆原理形象地比喻出如何发现分离的P波，进而证实室房分离存在。
室房分离诊断室速的特异性达100%，其心电图特征是P波与室速分离，但过快的宽QRS波、T波常与P波融在一起，尤其是胸导联的QRS波和T波更高、更宽，分离的P波常被掩盖，在QRS波振幅较低的肢体导联寻找P波更加容易，而在II、Ⅲ、aVF导联P波最易被发现，如下图。
患者男、45岁，阵发性宽QRS波心动过速,心室率155bpm，在II、Ⅲ、aVF导联可见明显分离的P波(箭头指示)而确诊为室速，经射频消融术证实本例为左室室间隔部位的室速。
临床意义
①室速发作时，50%的患者无室房逆传，表现为室速的QRS波与P波分离。而另外20%室速的室房呈文氏逆传，表现为部分室房分离。因此，约70%的室速存在完全性或部分性室房分离;
②分离的心房P波常与宽QRS波、T波融合，不易识别；
③室速心室率高于180bpm时，分离的P波在体表心电图显露的机会极少；
④临床为了发现更多的室房分离，主张心动过速的记录要长，其次就是应用草堆原理，注意在II、Ⅲ、aVF导联寻找分离的P波。
草堆原理就是在草低的地方容易寻找到丢失的东西。民歌中有句歌词为“风吹草低见牛羊”说的是同 一个道理。
草堆原理的机制通俗易懂，容易掌握，应用十分有效，有望明确诊断更多的室速。
这就是《马里奥特实用心电图学》里面关于草堆原理，“风吹草低见牛羊”经典台词的介绍。
室房分离的特异性确实是非常高，这也是为什么室速积分法（Jas法）里面单单这一条标准就记2分，而其他6条标准各是记1分的原因。见下图，关于室速积分法（Jas法）的简单我在之前的帖子就有详细解析，链接如下：心电图挑战丨一例1岁幼儿发作宽QRS波心动过速(WCT)，该如何考虑和复律？，大家有兴趣可以再看看，这里不再赘述。
其实关于室房分离的单独运用个人不是很喜欢，因为在宽QRS波心动过速中，P波被埋没在QRS波的波涛汹涌当中，如大海探针，找P是何其的不容易，特别是心电图在经常有干扰的情况下，找P经常是似有若无，左右为难，公有公的理，婆有婆的理。你认为是室房分离，那么这个患者就诊断为室速，你认为不是室房分离，那又是另一种结果。
所以个人在宽QRS波心动过速的诊断当中，我一般不会单独用室房分离这个指标，喜欢用室速积分法（Jas法），因为它不仅包括了室房分离这个标准，它还包括了其他特异性非常高的6个标准。所以看心电图不能只吊死在一棵死上，一定要全面分析，找出更多的证据，要不就非常容易掉坑的。
今天我们正式来学习“风吹草低见穹窿”。
当我和@dyjclt 老师聊到帖子这个图时，见下图，我说当时别人发给我时，我一眼就是凭着这“穹窿”形态秒杀暴发性心肌炎的，然后@dyjclt 老师即刻蹦出了这一句经典的台词““风吹草低见穹窿”，非常的贴切和传神。@dyjclt 老师不愧是得了《马里奥特实用心电图学》的真传，简单膜拜。
我们来看看什么叫“窟窿”形态，见下图，这就是典型的“穹窿”形态，凭着这种“穹窿”形态的ST段抬高，就可以秒杀心肌炎，特别是暴发性心肌炎。
“穹窿”形态的ST段抬高是心肌炎，特别是暴发性心肌炎一个特征性的形态，在一定程度上可以鉴别急性心肌梗死。当你看到这种“穹窿”形态，你就可以大概率的秒杀心肌炎，特别是暴发性心肌炎，八九不离十，特别的爽快。
为什么心肌炎，特别是暴发性心肌炎容易出现这种“穹窿”形态呢？就是因为心肌炎，特别是暴发性心肌炎的患者的心肌严重受累，QRS波电压会非常之低（关于暴发性心肌炎的心电图特征，我在这个帖子已有详细解析，链接如下：2021年最难忘病例丨神奇而又可怕的一种疾病.......。且关于QRS波低电压的鉴别在我之前的帖子也有详细解析，链接如下：心电图10合集丨超“抵”QRS波低电压合集，里里外外帮您轻松搞定QRS波低电压！，这里不再赘述)，QRS波低电压这是暴发性心肌炎一大心电图特征。那么QRS波电压低之后，如果合并有ST段抬高，就会非常容易出现这种“穹窿”形态的ST段抬高，QRS波电压越低的导联越容易出现这种形态。
所以这句“风吹草低见穹窿”马里奥特式的经典台词形容的特别贴切和传神：QRS波电压越低，在心肌炎，特别是暴发性心肌炎的患者心电图越容易出现“窟窿”形态的ST段抬高。
这是我收集到的一些已经明确是心肌炎，大部分是暴发性心肌炎患者的“穹窿”形态的心电图，见下图，大家慢慢欣赏。希望大家见到这种“穹窿”形态的心电图能秒个痛快。
秒杀的关键点：QRS低电压+“穹窿”形态ST段抬高+广泛的ST段抬高。
当你见到这种QRS低电压+“穹窿”形态ST段抬高+广泛的ST段抬高，秒杀心肌炎，特别是暴发性心肌炎时，说明心肌损伤相当的严重，九死一生。
我们再来看看这个帖子的心电图，这个图又有“穹窿”形态ST段抬高，又有巨R样（鲨鱼鱼鳍样）的ST段抬高，QRS波电压相当的低，心肌损伤相当的严重，被“穹窿”笼罩，且落入鲨鱼口，九死一生，也只有ECMO才能拯救该患者的生命了。
可能有些老师在临床上还可能碰到一些QRS波低电压+“穹窿”形态ST段抬高+广泛的ST段抬高不是心肌炎的例子，有很可能是应激性心肌病或脓毒性心肌病等，这两个疾病出现“穹窿”形态ST段抬高不多见，其实道理也是一样，如果应激性心肌病或脓毒性心肌病出现心肌严重损伤，也可以出现这种“穹窿”形态ST段抬高，并不奇怪，但个人经验，这两个疾病出现并不多见。
还是那句话，任何事情都有普遍性和特殊性，临床上也一样。不能说存在特殊情况你就去否定事物的普遍性，正因为有特殊性的存在，这个世界才精彩，临床也才变得有趣和有无穷的魅力，变幻莫测，结局难以想象，也让临床医生如履薄冰。
临床上没有百分之百完美的工具，秒杀率能达到70-80%的工具已经是很牛逼的工具，就是因为特殊情况的存在。
所以说，当你见到这种QRS低电压+“穹窿”形态ST段抬高+广泛的ST段抬高，结合简单病史，你就可以大胆、大概率去秒杀心肌炎，特别是暴发性心肌炎，八九不离十。
最后关于这个图是什么节律不是今天讨论的内容，有的老师说是房扑，有的老师说室扑，有的老师说房速，反正是找不到P。
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