随着我国经济社会的持续发展，人口大规模流动渐成常态，异地就医结算也逐渐成为社会关心关注的热点问题。为此，党中央国务院在初步完成不同人群的医保制度安排之后不久，就开始着手部署参保群众异地就医费用结算问题。
2009年3月17日，党中央国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号，以下简称《意见》），明确提出：“以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务。”
从此，我国开始了建立健全并不断完善异地就医结算政策的演变之路。
一、城乡统筹情形下的异地就医结算政策
2018年5月31日，国家医保局挂牌成立，开始履行覆盖全民、统筹城乡的医疗保障工作职责。
为确保机构改革期间跨省异地就医结算工作的平稳有序开展，2018年8月4日，国家医保局联合财政部、人社部、国家卫健委印发《关于切实做好当前跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》（医保发〔2018〕6号），要求各地在机构改革期间做到工作不断、队伍不散、思想不乱、力度不减，切实做好跨省异地就医结算工作，确保各项任务如期完成，并提出了机构改革期间需要重点做好的8项工作（表1）。
表1 机构改革期间跨省异地就医直接结算八项重点工作
注：根据医保发〔2018〕6号文件整理
据统计，截至2018年底，全国跨省异地就医定点医疗机构1.5万家，跨省住院患者超过500人次的定点医疗机构全部接入异地就医结算平台，县级行政区基本实现全覆盖。2018年全国跨省异地就医住院费用直接结算132万人次，是2017年的6.3倍。
与此同时，新成立的国家医保局开始着手谋划门诊费用跨省直接结算工作。2018年9月28日，门诊费用跨省直接结算试点率先在长三角地区（上海、江苏、浙江、安徽）启动。随后，西南片区（四川、重庆、贵州、云南、西藏）和京津冀地区相继于2019年12月23日和12月26日启动异地门诊直接结算的探索试点工作。
在部分地区门诊费用跨省直接结算试点工作取得初步成效的基础上，2020年9月28，国家医保局、财政部联合印发《关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保发〔2020〕40号），将北京、天津、河北、上海、江苏、浙江、安徽、重庆、四川、贵州、云南、西藏12个省(区、市)确定为门诊费用跨省直接结算试点地区，并规定对于符合条件的省可以申请国家试点。文件明确了开展门诊费用跨省直接结算试点工作的主要内容，并统一了门诊费用跨省直接结算的经办规程。
随着试点经验的不断积累以及全国统一的医保信息平台在各地陆续上线运行，全面实施门诊跨省直接结算的条件基本具备，2021年4月12日，国家医保局、财政部联合印发的《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》（医保发〔2021〕27号），对全面推进门诊费用跨省直接结算工作作出了安排和部署（表2）。
表2 门诊费用跨省直接结算工作内容
注：根据医保发〔2021〕27号整理
在基本实现了住院和普通门诊异地就医医疗费用直接结算后，为切实解决倍受人民群众关注的门诊慢特病医疗费用跨省直接结算问题，2021年9月7日，国家医保局办公室、财政部办公厅联合印发《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保办函〔2021〕4号），明确要求2021年底前，每个省份至少选择一个统筹地区开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点，提供高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。
随着住院、普通门诊、门诊慢特病跨省异地就医直接结算工作的全面开展，为进一步提升异地就医直接结算的质量和效率，改善人民群众的医保服务体验，2022年6月30日，国家医保局、财政部印发《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）。文件提出了明确的工作目标，即：2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，全国统一的医保信息平台支撑作用持续强化，国家异地就医结算能力显著提升；住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入跨省直接结算范围，异地就医备案规范便捷，基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。同时，对相关医保政策进行了完善优化和集成（表3）。
表3 跨省异地就医直接结算政策优化与集成
注：根据医保发〔2022〕22号文件整理
五年来，在党中央国务院的坚强领导下，在各级党委政府的大力支持下，医保部门认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，砥砺前行，奋发图强，统筹城乡，勇于作为，聚焦异地就医报销不方便这个大家普遍关心的问题，持续推进并不断完善异地就医结算工作，取得明显成效。
一是群众异地就医住院费用结算更加方便。目前，全国住院费用跨省联网定点医疗机构6.88万家，比2017年增加了7倍。住院费用跨省直接结算率由2017年的不到5%，提高到2022年的65%左右，累计惠及2038.76万人次。
二是普通门诊跨省直接结算取得突破。每个县至少有1家定点医疗机构能够直接报销跨省异地就医门诊费用，全国普通门诊费用跨省联网定点医疗机构38.21万家，累计惠及了6959.91万人次。
三是门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算取得进展。每个统筹地区至少有1家定点医疗机构能够直接报销高血压、糖尿病等5种门诊慢特病异地就医费用。全国门诊慢特病跨省联网定点医疗机构达到2.46万家，累计惠及73.02万人次。
二、强化基金监管下的异地就医结算政策
异地就医结算工作的广泛开展在给参保群众带来便利的同时，也使得医保管理服务的链条拉长，管理环节增多，监管难度增大。随着异地就医人数的不断增加，异地就医过程中的违法违规违约现象将会呈现不断增长态势，医保基金监管将面临着新的挑战。
下一步，异地就医结算工作除了持续完善跨省异地就医结算制度、不断提高异地就医结算质量、着力提升人民群众异地就医的结算服务体验外，非常重要的一项工作将是贯彻落实国务院办公厅2023年5月26日颁发的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）精神，不断强化异地就医基金监管，提升基金使用效率。
一是完善区域间异地就医协同联查合作机制。重点是“落实就医地和参保地监管责任”，建立定点医疗机构两地参保人就医信息共享机制，加强区域合作，建立就医地与参保地跨区域基金监管联合检查、异地协查、问题线索横向移送、异地就医违规问题协同处理等工作机制。
二是建立异地就医基金监管激励约束机制。一方面，积极探索建立基金监管综合评价制度，将异地就医监管情况纳入综合评价制度中，将就医地医保部门履行异地就医监管职责情况纳入对各地医保部门的绩效考评指标，并将考核结果作为相关资金分配的重要参考。另一方面，认真落实医保发〔2022〕22号文件规定，将“跨省异地就医监管追回的医保基金、扣款等按原渠道返回参保地账户，行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理”。
另外，笔者认为，可参照人社部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号）中“建立异地就医协作机制的地区，相关协作服务费标准由协作双方协商确定，所需经费列入同级财政预算”的规定，建立激励机制，按照就医地为参保地追回医保基金数额的一定比例，对就医地医保部门给予财政补助。
三是将异地就医费用一并纳入就医地DRG/DIP医保支付方式之中。随着DRG/DIP医保支付方式改革在全国范围内广泛开展，为提高异地就医医保基金的使用效率，一个可能的办法是，参照人社部、财政部《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）中“探索实行与就医地付费方式改革相一致的异地就医费用结算办法”的规定，将异地就医费用一并纳入就医地DRG/DIP医保支付方式之中，并实行统一的基金预算管理，将对异地就医的基金监管工作变成就医地医保部门的“分内事”，从机制设计上激发起就医地医保部门履行异地就医监管职责的积极性和主动性。
四是加强智能监管。加快全国统一的医保智能审核和监控知识库、规则库建设，推广视频监控、生物特征识别、大数据挖掘分析等新技术应用，实现医保智能监管信息系统自动筛查发现违法违规、欺诈骗保等行为，努力实现医保基金使用的全程智能监控，探索推行以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管，对异地就医基金实行有效监管。
节选自《异地就医结算政策的历史演变概述》
来源 | 海聊清谈
编辑 | 张宸轩 刘新雨
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