顽固性头痛验案（桃核承气汤）

安**，女，44岁。就诊日期2015-2-12

头痛10年，加重3个月

头痛10年，发作频繁，近3个月加重，每日发作一次。疼痛较剧难忍，发作时伴畏光，目痛。心烦，少寐，健忘，多梦，心悸，乏力，胸闷，憋气，胁肋部胀痛，消谷善饥。

月经规律，行经4天，量适中，色暗，有血块，伴小腹胀痛。大便偏干。

脉沉细短，尺弱，舌苔薄白腻，质紫暗，舌下络脉怒张。

BP：130/90mmHg，心电图：st-t改变。

辨证为瘀热内停，予桃仁承气汤泻热逐瘀，导瘀热下行，处以原方，具体如下：

桃仁15g桂枝10g生大黄10g芒硝6g（分冲）炙甘草10g

水煎服，一日一剂，14剂

复诊2015-3-2。服上药后，头痛发作程度及频率均较前明显减轻，疼痛已不剧烈，近2周发作仅3-4次。乏力胸闷减轻，仍有胁肋部胀痛。月经血块较前减少。脉左弦，苔根黄腻，质紫暗，舌下络脉怒张。辨证为瘀热内结，肝郁不舒。治以通下瘀热，条畅肝气。处以桃仁承气汤合化肝煎善后调理。

【按】

该患者为中年女性，瘀血阻滞，内扰神明，故见头痛日久，疼痛较剧烈，健忘，阻于胞宫，可见月经血块较多。内有郁热，故见大便干结，心烦多梦，消谷善饥。肝郁不舒，则见胁肋部胀痛，心烦易怒。故辨证予以桃核承气汤与化肝煎加减。

桃核承气汤出自《伤寒论》：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(106)该方应用于血热结于下焦之证。见：少腹急结胀满，大便色黑，小便自利，谵语烦渴，夜发热，或如狂，舌质紫，脉沉涩。治疗当以因势利导，逐瘀泻热，祛除下焦之蓄血。方中桃仁苦甘平，活血破瘀，大黄苦寒，下瘀泻热，二者瘀热并治，共为君药。芒硝咸苦寒，泻热软坚，助大黄下瘀泻热；桂枝辛甘温，通行血脉，既助桃仁活血祛瘀，又防硝、黄寒凉凝血之弊，共为臣药。炙甘草护胃安中，并缓诸药之峻烈，为佐使药。该方在临床应用中，并不限于下焦蓄血证，凡是血热瘀结或血瘀内结的皆可以应用。

化肝煎出自《景岳全书》，主治“怒气伤肝，因而气逆动火，致为烦热，胁痛，胀满，动血等证”，方中白芍护肝阴，青、陈皮疏肝气，丹、栀清肝火，因气火能使痰湿阻滞，故加川贝、泽泻化痰除湿。该方善解肝气之郁，平气逆而散郁火。

史老评语：本案发病10年，头痛顽固而剧烈，且临床伴有健忘，小腹痛，大便干，消谷善饥，以及苔腻舌紫体征，可辨为蓄血轻症，不必拘泥“谵语，如狂”。

另该患者消谷善饥，（并已排除消渴、糖尿病)，大便秘结，每是阳明蓄血的辩证关键，是淤血与热交结于胃肠所致，但需与中消，以及单纯胃火烘盛之消谷善饥加以鉴别，还有热结可致瘀，瘀久可化热，治疗又须以桃核承气泻热逐瘀兼顾。

（朱婷婷整理）