脑卒中的康复

    脑卒中患者的功能恢复主要发生在病后6个月内，尤其是头3个月内，实践证明，脑卒中在发病的半年之内，是肢体功能恢复的最佳时期，切不可忽视，要重视合理的康复治疗，尽早进行。 脑卒中的康复治疗要根据病情越早越好，一般来说，缺血性脑卒中患者，只要神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行康复，而脑出血患者则相对较晚（病后2－3周）。康复治疗在脑卒中发病后前3个月效果最显著，如不早期康复，肢体的运动可呈现异常行走模式，即误用综合征或废用综合征的形成，出院后再进行康复，常常事倍功半，不能达到预期目标，而脑卒中的早期康复治疗可以最大程度减少残疾对正常生活的影响。

    脑卒中康复治疗目的是：预防废用性综合征，防治压疮、肩一手综合证、关节挛缩、废用性肌肉萎缩、肩关节半脱位等常见的并发症；促进功能恢复；充分发挥残余功能；为主动性训练创造条件；争取生活自理、回归家庭、社会及工作。　

    脑中风康复治疗包括三级:

    一级康复是在发病开始一月内，主要内容包括正确的体位摆放，被动的关节活动度训练，开始床上的主动活动训练及床上自理活动。

    二级康复一般为病后第2个月初至第3个月末。这一期患者的主动性运动开始恢复，但由于联合反应、共同运动的存在和抗重力肌的痉挛而使运动不能很好随意协调地进行，完成不了精细快速的运动。这一时期康复的目的是降低肌张力以缓解痉挛，打破共同运动的运动模式，尽可能训练肌肉关节能够随意独立的运动，提高各关节的协调性。内容主要包括站立训练、站立平衡、单腿站立、行走训练和上下楼梯训练，以解决患者行走问题。

    三级康复为恢复后期及后遗症期。患者多回到社区或家中进行康复，这一时期康复的主要目的是如何使患者更加自如地使用患侧，如何通过训练更好地掌握各种家庭日常生活能力，在保证运动质量的基础上提高速度，最大限度提高生活质量，使患者回归家庭、社会及工作。

    许多患者及家属并不知道应该怎样开展脑卒中的康复治疗。其实，脑中风发病后可通过体位摆放、被动运动等，预防或减轻肢体痉挛及后遗症的发生，待病情稳定后即可开始主动训练。由于翻身和关节被动运动只能预防褥疮、肺炎和关节挛缩，并不能预防废用性肌萎缩等其他后遗症，也没有明显促进功能恢复的作用，所以对患者还要尽早开始下一阶段的主动训练。

    为了达到较好的效果，脑卒中患者在康复治疗过程应注意以下问题：

   ①　注意正常的肢体摆放位置。要摆放好体位，重视对患肢的保护，不要让患肢长时间保持一种姿势，以免导致关节僵硬，长时间压迫患肢，阻碍患肢血液循环。从发病当日起，如果生命体征平稳的患者，病人要尽量多活动患肢，如抬手、伸腿等。如果病人不能运动，家属应该帮助病人在床上做肢体关节的被动活动，预防关节挛缩、肌肉萎缩。活动患肢时，动作一定要轻柔，以免过度牵拉肢体导致关节脱位或损伤。应合理选用床垫，床太硬易发生压疮，太软使身体下陷不易变换体位。应每2小时翻1次身。每练一个动作，务必做到姿势正确，注意力集中。每锻炼一处肌肉，应使该肌肉连续多次受到一定强度的刺激，完成一定量的工作负荷，并逐步增加。在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。　

　 ②　一旦患者病情稳定后，就可以进行由卧位转入坐位的训练。坐位训练应在躯干具有平衡能力时进行，由于患者卧床许多天要有一个适应过程，进行坐位训练时可先抬高床头30°，坐10分钟，无头晕心慌，然后从45°～9 0°，时间30分～1小时逐渐增加，以防止发生直立性低血压。如果病人能在床上平稳坐后，再双脚下垂，进一步练习在床边坐，可在病床边放一把椅子，要求病人每天至少坐椅子3次，以避免长期卧床带来的衰弱。

    ③ 病人能独立坐稳后接着开始训练站立。从坐位到立位的康复训练方法是：以健手支撑床面，转移到床边双脚摆正位置，双手十指交叉 (患肢大拇指在最上面 )前举并弯腰，将身体前倾，利用重心的前移，抬臀而使身体直立。

    ④　练习行走。患者能独自站稳后，让患者重心逐渐移向患腿，训练患腿的持重能力。在患者可独立站位平衡，患腿持重达体重的75％以上，并可向前迈步时，才能开始步行训练。对多数患者而言，不宜过早地使用手杖，以免影响患侧训练。在步行训练前，先练习双腿交替前后迈步和重心的转移，指导和纠正患者不正确的体姿和步态，要嘱患者在步行训练中抬头向前看，保持身体平衡。近年来有些医院利用部分减重支持装置提早进行步行训练，使患者在步行能力和行走速度恢复方面均收到了较好的效果。

    ⑤　进行日常生活活动能力的训练。一旦患者肢体肌力有了较好的恢复，就要训练日常生活能力，如自主饮食能力，自己如何穿脱衣物，如何进行人个卫生清洁，排泄大、小便动作的自立，洗澡、做家务等，使患者尽量能达到生活自理，以减轻家庭、社会负担，找回自尊，回归社会、家庭。

   ⑥　除运动康复外尚应注意言语、认知、心理、职业与社会康复治疗等。

    ⑦　脑卒中患者因偏瘫、失语等后遗症，生活不能完全自理，不少患者会有不同程度的焦虑、抑郁等表现，情绪波动大，悲观、易怒、暴躁或抑郁、焦虑等不同表现的心理障碍，在这种情况下，家人要理解，想办法改善病人的不良情绪，必要时可配合药物治疗。医务人员要积极进行心理疏导，稳定病人的思想情绪，通过沟通、说理、教育、暗示、心理分析、音乐、运动、放松静默等多种心理治疗方法，使病人树立康复信心，解除心理障碍。

    ⑧　脑卒中康复治疗实质是学习，锻炼，再锻炼，再学习，是调动剩余脑组织功能的重组和强化残余功能，增强代偿能力，要求病人理解并积极投入才能取得良好的康复效果。康复是一个持续的过程，应将康复贯穿于日常生活中。

    康复训练最好是在专业康复医师的指导下进行，制订康复计划，定期评估，指导患者家属或护工协作训练。运动量应适度控制，训练强度应由小到大。如果患者经过一天的训练，休息一夜后仍感疲劳，则显示运动量过大，应酌情减量。切勿锻炼过度，避免过度疲劳影响康复过程。锻炼必须按规定的时间进行，避免偏重锻炼某部位，而忽视锻炼其他部位。避免“超保护”现象，让病人在其力所能及的范围内独立做事、独立行动。训练频率应保持在每周至少2～3天，每天1～2次，每次约30～40分钟。应将训练内容纳入日常生活活动之中，结合起来进行训练。

    患者有以下情况时不应做康复训练治疗：①安静休息时心率>100次/分，舒张压>120mmHg; 收缩压>195mmHg，有劳累性心绞痛，心功能不全在II级以上，重度心律不齐，合并有心肌梗死；②上消化道出血；③呼吸道感染；④肾功能不全；⑤　体温在38oC 以上。

    脑卒中的特点是，障碍与疾病共存，故康复治疗应与药物治疗同时进行。脑卒中的药物治疗，不同病期应有不同的药物治疗，现在多主张中西医结合的治疗原则，有更好的治疗效果。当病情稳定进入恢复期时，西医西药主要以稳定血压、促进脑代谢和神经功能的恢复为主，采用脑循环促进剂和脑代谢赋活剂的药物，如尼莫地平、银杏叶类药物，西比灵、脑活素等。许多中药也有较好效果，进行中医中药治疗要根据中医辨证施治的原则，因病因病机的不同而采用不同的方法。

    脑卒中患者常常表现为语言不利、半身不遂为主的两大功能障碍，因为脑卒中患者大脑皮质功能重组是有限的，要提高功能恢复的程度，使患者能够恢复语言和运动功能，针灸、按摩与功能训练等康复治疗是极为重要的方法，通过针灸、按摩等治疗，可以明显改善语言和运动功能。
　 ①　针灸疗法：头面部以百会、上星、印堂、迎香、太阳、下关、地仓、人中、风池等穴为主，上肢以肩髃、曲池、外关、合关为主，下肢以环跳、阳陵泉、足三里、昆仑、太冲为主，每次留针20min，每日1次，10天为一疗程，休息3天后，可再行第二疗程。

   ②　按摩疗法：顺序可先从头部开始，以轻柔为主，用拇指揉摩病人头部5次，用手揉拿病人上肢5次，然后用手指在肌腱部位做弹指法1～2次，同时按揉和活动各关节，下肢屈曲数次，并用拇指揉按足背面各趾间数次，每次按摩30min，每天1次，15天为一疗程，按摩时间长短与力量大小要因人而异。

    由于康复医学是一门新的学科，目前康复知识普及率不高，许多患者包括相当部分医护人员对康复治疗还存在这样那样的误区。必须通过教育加以纠正。

误区1．期望有灵丹妙药

   有不少病人幻想有一种灵丹妙药，一吃就好，可是很遗憾，现在没有这种药。任何想凭借“灵丹妙药”而康复的想法是不可取的，也是不可能的。其实发生脑卒中后，一项重要的工作是加强康复锻炼，进行包括肢体功能，言语功能，和生活自理能力的训练。也只有凭借努力训练和坚强的毅力，卒中患者才有可能康复，才有可能实现生活自理。

误区2．急性卧床期宜静养不能动

   脑卒中急性期康复是脑卒中治疗中一个重要组成部分，但常被临床医师和家属忽视，而重点放在药物治疗上，强调静卧不动。其实即便是大面积脑出血、重度脑梗死及偏瘫合并严重肺部感染的昏迷不醒患者也可以进行诸如偏瘫肢体位置的正确摆放、体位的被动变换、关节的被动活动等康复治疗，以预防褥疮，避免或减少今后痉挛的发生，消除“废用综合征”出现的可能，大大缩短住院日，减少治疗费。为以后全面的功能康复打下良好的基础。

误区3．康复是后期的工作、是可有可无的

    有一部分医生和病人由于对康复了解不够，认为康复是后期的工作、是可有可无的，认为只有待患者神志清醒，能够起坐、进食后，才能开始康复。其实偏瘫的康复宜尽早开始，在病人生命体征(如呼吸、血压、脉搏、瞳孔改变等)平稳、神经症状不再发展48h后，一般来说脑梗发病后2～3d，脑出血可稍推迟至7～10d左右，在神经内外科病房药物治疗的同时，就可以而且应该循序渐进地对患者进行早期、科学、合理的床边康复治疗。

误区4．过分依赖医生或家属，过度的被动治疗

    有些患者病后变得敏感而脆弱，表现为对医生和家属的过分依赖性，缺乏康复训练的主动性，认为医生的手法、针灸或家人按摩才是治疗，自身的主动训练是没用的。其实对脑卒中患者而言，主动训练比被动治疗要强上十倍。

误区5．不注重基本动作的训练，强行练走路或爬楼梯.

    有些病人和家属心急，患肢略能动，就急于求成，迫不及待地由几人牵着拉着开始走路或爬楼梯的强化训练。其实病人的心情可以理解，但方法不可取。要知道欲速则不达，不注重基本动作的训练，漠视患者运动模式所处的阶段，强行练走路或爬楼梯，极易损伤膝关节，引起疼痛的发生，加剧错误模式的固化，导致系统训练的停滞。

误区6．康复是医生的事，与家属关系不大。

   有不少病人家属错误地认为康 复是医生的事，只要病人在医院接受治疗就万事大吉了，与自己关系不大。其实在偏瘫患者的康复过程中，家庭，或者说家属担当着一个十分重要的角色。一方面家庭的温馨、家人的亲情以及督促训练是偏瘫患者战胜残疾最有力的支持；另一方面偏瘫患者的穿衣、进食、如厕等日常生活能力的训练在家庭中不仅可行，而且还极有成效。可以说偏瘫患者能否回到家庭，是否可以重返社会，在很大程度上取决于家庭对偏瘫患者继续康复的质量。

误区7．只重视在医院的康复治疗，未能把康复动作贯彻于日常生活中。

  其实在医院康复训练的时间毕竟有限，而功能障碍的恢复过程又是缓慢的，需要较长时间的反复训练、反复刺激才能使功能恢复到一个相当的程度。这一矛盾的解决只有靠患者把康复训练动作贯彻于日常生活中，形成习惯，才有可能加快和巩固康复效果。

误区8．患肢的恢复是没有规律可循的

    一般来说，偏瘫患者的运动功能恢复以头颅、躯干和大关节恢复相对较快，下肢运动功能恢复比上肢运动功能恢复早。肢体的运动功能恢复以先近端后远端的顺序出现。例如—般上肢的运动功能恢复以肩关节的活动恢复为先，逐渐地肘关节、腕关节恢复，而手指功能的恢复则相对较慢，其中拇指的功能恢复最慢。当然，有时候由于偏瘫病变损害部位的特殊性等原因，也可使偏瘫肢体功能恢复的顺序有所变化。