疑难病例病例讨论
患者张某某，男，47岁，个体，既往有强直性脊柱炎病史，未正规治疗过。
主述：急起双下肢麻木、疼痛、无力伴排尿困难1月,于2010-08-21收住院。
现病史：患者于2010年7月20日淋雨受凉后出现高热、寒战，同时伴有头痛。在外院住院查血常规wbc10.7Ｘ10＾9/L，N84%，予以“头孢米诺、青霉素”治疗3天后疗效不佳，患者仍持续发热38－39℃。患者复查血常规wbc9.37Ｘ10＾9/L，N73%，予以“头孢匹胺、青霉素”治疗，治疗时仍发热，并于7月26日突然出现排尿困难。在外院予置导尿，病毒唑、奥斯他韦抗病毒治疗，左氧氟沙星、阿奇霉素抗菌治疗。患者体温仍在38－39.3℃，同时头痛进一步加重，无呕吐，29日出现双下肢麻木、无力和疼痛，双下肢不能抬举。同时患者出现烦躁不安，胡言乱语。当日转入鼓楼医院住院治疗。在鼓楼医院感染科住院期间查免疫学常规除IgM2.43g/L外，其余均正常。自身抗体、ANCA抗体阴性。头颅MR提示：双基底节区见斑片状异常信号影，胸部CT双上肺限制性肺气肿，两胸腔积液伴下肺膨胀不全。颈椎MR：延髓、颈椎C2－C7前部硬脊膜增厚，T1-2锥体异常考虑炎症改变。T2－4，T8－9锥体终板炎。7月30日脑脊液细胞学报告：白细胞520/ul，淋巴74％，中性5％，单核6％，浆细胞15％。提示重度中枢神经系统感染，未查见隐球菌。脑脊液常规：淡青色，透明，蛋白定性阳性。脑脊液生化示：糖2.03mmol/l,氯119.6mmol/l，蛋白定量：1834.7mg/l。脑脊液墨汁染色未找到隐球菌。脑脊液ADA，γ-干扰素正常，未找到抗酸杆菌。在鼓楼医院住院期间脑脊液复查：颜色清，透明，RBC:64×10^6/l,WBC:280×10^6/l，淋巴90％，脑脊液生化：蛋白定量1834mg/l，葡萄糖2.0mmol/l,氯含量基本正常。08－11复查脑脊液结果，脑脊液细胞学：白细胞：170/ul，淋巴细胞90％。脑脊液常规：白细胞197×10^6/l，淋巴82％，脑脊液生化：蛋白定量951.4mg/l,糖2.05mmol/l,入院后患者出现腹胀腹痛，不能排便，完善腹部平片，CT后示肠梗阻，予留置肛管，胃肠减压后好转；治疗上07-29甘露醇250mlq8h,08-03改为125mlq8h,07-30罗氏芬2.0qd,08-01改为1.0q8h,08-06停止，07-30利巴韦林0.6+地米10mg08-09改为地米5mg,08-01异烟肼600mg＋可乐必妥0.5+利福平0.45,08-03硫酸阿米卡星0.4;08-06更昔洛韦250mgq12h 08-12停止；08－06弥可保500ug肌注，08－09黑便加用胃粘膜保护剂，08－10肝损加用古拉定，思美泰。经治后患者病情逐渐好转，神志恢复，一般情况可，但下肢仍不能抬举，排尿困难，需置导尿管。为进一步治疗转入我院继续治疗。
转住我院时，患者主诉：双下肢麻痛、无力，小便困难（已保留导尿）。此外，患者述平卧不头晕，坐位头晕。查体：神志清楚，思维敏捷，生命体征平稳，头颅、双上肢无异常，双下肢肌肉松弛萎缩，以小腿肌为著，肌张力偏低，肌力0度，腱反射（－），病理征（－），双下肢髋关节以下触痛明显，无感觉缺失。各项血检除血钠低外，其他均正常。腰穿未成功，考虑与压力过低有关。予以补液，补钠、营养神经、适量激素等治疗1月，患者坐起后头晕缓解，双下肢自发疼痛减轻，肌萎缩略好转，肌力2～3度，但仍不能自行小便。
出院后不久患者自行将导尿管拔出，使用尿不湿，有时能自控，有时不能，遵医嘱继续适量使用神经营养药，避免劳累及过量运动，高蛋白、多饮水、忌少盐饮食。
今日，患者来院复诊，自行步入诊室，右小腿略显无力，述双下肢后侧仍发木不适，查体见患者体重增加明显，双下肢肌肉饱满，肌张力、肌力正常，膝反射（＋＋），踝反射（＋），病理征（－），无明显感觉障碍。
最后，医患双方对患者目前恢复的状况皆比较满意。
国外文献报道，强直性脊柱炎及脊柱退行性变，易刺破脊髓硬脊膜囊，诱发脑脊液漏，细菌则有可能经此通道感染颅内，出现中枢神经系统感染，而颅内感染又会促进脑脊液分泌增加，掩盖低颅压征象，在感染得以控制后，低颅压逐渐显露原形，以致腰穿不成功(压力太低)，腰骶神经根搁浅，只有此种病损才有可能在日后调理中自然恢复。
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