肝血管瘤手术治疗相关并发症及处理

张宝 李尧 麻勇

肝血管瘤（hemangiomas）是肝内最常见的良性肿瘤^[1]。绝大多数病例无症状，少数因肿瘤较大而出现肝区不适，多数通过超声、CT、MRI等影像学检查都能得到确诊。肝血管瘤的治疗方法包括手术切除（血管瘤切除术和肝部分切除术）、血管瘤捆扎术、肝移植、肝动脉结扎术、肝动脉化疗栓塞、放疗、射频、微波固化等等。目前，肝血管瘤的手术指征尚存争议，但手术切除依旧是肝血管瘤首选的最为有效的治疗方法^[2]。尽管现代医学发展飞快，外科手术方法日益成熟，术后并发症问题仍不可忽视。这与术前准备、术中操作、患者自身情况等多因素相关。本文将对常见的相关并发症作以简要探讨。

一、术中、术后出血

术中及术后出血多发生在肝血管瘤手术切除治疗过程中。术中出血量与其术后的并发症发生率和病死率呈正相关，控制出血是肝血管瘤手术切除的关键^[3]。出血原因包括术中瘤体破裂出血、肝断面处理不当、结扎线结脱落、创面止血不彻底以及患者自身凝血功能障碍等。因此，有效控制术中术后出血应包括术前精确评估和术中精确操作两个方面^[4]。

术者在术前应详细分析患者的病例资料，尤其是影像学资料。应用吲哚菁绿排泄试验、肝功能Child 分级以及常规影像学检查来严格评估术前肝功能状态、肝储备能力及肝硬化程度，以确定肝切除量及手术方式，并对手术的可切除性作出初步判断，从而为选择最佳的手术方案提供依据；结合血常规以及凝血项测定可对病人的全身凝血功能作以充分评估，以便及时地调整，尤其要注意巨大血管瘤患者自身可能存在消耗性凝血疾病，即Kasabach-Merritt 综合征的可能性^[5]；CT血管造影(CTA)检查可使肝脏血管系统的走行与病变部位关系一清二楚，手术数字化模拟技术则可对手术方案的制定和优化提供更直观的帮助。

术中精细操作主要有以下几个要点：（1）术中超声的应用。这一点对于肝脏巨大血管瘤而言尤为重要，术中应用超声探头直接在肝脏表面了解病灶与肝内主干管道及与肝门血管走行关系，避免盲目操作导致大血管损伤；（2）应用区域性肝门血流阻断技术。既能有效控制切肝出血，又能保持健侧肝脏血供，必要时阻断全肝血管或辅以控制性降压技术、肝脏提拉技术等，可最大限度地控制失血；（3）切肝技术微创化。轻柔牵拉游离肝脏，多种器械联合应用断肝，确切处理断面处走行脉管，最大限度地减少术中失血。和肝切除相比，血管瘤剥除术可以最大限度地保存正常肝组织，甚至有时术中可不进行任何肝血流阻断，减少出血量及术后并发症，但术中能否沿肝血管瘤与正常肝组织间的疏松间隙进行剥离是关键；（4）重视肝短静脉的处理。当需要游离第三肝门时，向上牵拉肝脏不宜过猛，应由下而上逐个结扎肝短静脉，最好应用蚊式钳穿过肝短静脉带入两根细丝线，分别结扎于下腔静脉侧和肝侧，然后再在其间剪断并再次缝扎更为安全；（5）肝断面的处理。良好的肝断面处理不但可以有效控制术中出血量，还能显著降低术后渗血、胆漏以及感染等并发症的发生率。经过微创化的切肝技术，肝断面已几近无血状态，或仅有少量渗血，后者可用氩气刀直接喷灼止血，不确切处再予以缝扎。断面也可常规应用可吸收性止血敷料贴覆。此外，术中自体血回输技术的应用也能够有效降低术中术后出血的不利影响。

术后应注意引流管是否通畅，密切观察引流液体量、性质、颜色，常规给予止血、保肝药物，必要时成分输血，补充纤维蛋白原及凝血酶原复合物。如术后引流管中持续有血性液体引出，血压脉搏持续波动，经积极非手术治疗后病情仍不稳定，就要考虑再次开腹可能。有学者指出，术后短期内引出大量鲜血，每小时出血量超过200-300ml，引流的血液滴数在30滴/分以上，并有逐渐加快的趋势，应该果断再手术止血^[6]。

二、胆漏

经手术切除治疗后，部分患者会有胆汁样液体从引流管中引出，伴有局限性腹膜炎表现。发生胆漏的原因常见于：（1）肝断面处理不当，胆管结扎或凝闭不仔细，遗留开放的胆管；（2）第一肝门胆道损伤，导致胆汁引流不畅，胆道内压力增高，肝断面毛细胆管胆汁溢漏；（3）术区引流不畅，肝断面积血感染，创面溃烂，导致断面部分胆管开放。

关于胆漏的治疗，首先要尽早完善MRCP或ERCP检查，明确胆漏的位置，了解有无主要胆管损伤以及胆道梗阻。若胆道下端无梗阻，只要保持引流管通畅，防止胆汁在腹腔内积聚，胆漏多能自愈。若引流管被大网膜或异物堵塞、脱落，可在超声引导下行穿刺治疗。同时还需加强抗感染治疗，以防止积聚在腹腔中的胆汁造成严重腹腔感染以及脓肿形成。此外，术后肝功能恢复需要一定时间，这期间需要营养支持与护肝治疗^［7］ 。如引流量较多，可行内镜下鼻胆管引流或经乳头置入支撑管，降低胆道压力，减少胆汁外溢。同时，静点生长抑素减少胆汁分泌，促进漏口愈合。新近的研究指出，内镜下胆道引流治疗胆漏疗效确切，甚至可应用于术后大量胆漏及靠近肝总管位置的胆漏^［8-9］。当上述保守治疗无效，患者出现明显胆汁性腹膜炎和严重腹腔感染症状，应考虑尽早行手术治疗。

三、肝衰竭

肝衰竭是肝切除术后严重的并发症，也是术后死亡的重要原因。该并发症多出现在伴有肝硬化、肝炎患者，此类患者肝功能储备差，加之存在术中出血多、切除范围过大、阻断肝门过久致肝细胞缺氧的可能。术后患者可有黄疸、腹水、肝性脑病、继发感染、消化道出血、水电解质紊乱及酸碱失衡等表现。因此，术前应严格掌握手术指征，充分完善术前准备，合理制定手术方案，减少出血量及肝门阻断时间，术后积极保肝和全身支持治疗。

一旦发生肝衰竭，应积极救治和严密监护。以下措施十分必要：（1）加强吸氧及病情监护；（2）高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证提供足够热量，减少组织蛋白分解和促进氨与谷氨酸合成谷氨酰胺，以降低血氨；（3）静脉输入支链氨基酸保护肝脏，减少周围肌肉组织蛋白分解。（4）加强保肝治疗，维持水电解质及酸碱平衡，注意利尿保护肾功能。（5）注意消毒隔离，应用抗生素防治并发感染，必要时给予人工肝支持系统治疗。

四、复发

肝血管瘤切除术后残留和复发少见，发生率约为2%^[10]。就大多数患者而言，完整地切除全部瘤体是预防术后复发的关键。遵循的主要原则是在保留充足功能的剩余肝体积的同时，完整切除肿瘤。难点之一是处理无明显纤维包膜的海绵状血管瘤，极少量的瘤体残留可能是术后血管瘤再发的来源，特别是包裹在预保留大血管的血管瘤的切除。对术前诊断为多发、或边界不清的肝血管瘤患者术后应密切随访。对于术中未获处理的较小的血管瘤，可定期随访观察，有症状且符合手术指征者可考虑再次手术切除。对于术中肿瘤残留，术后肿瘤生长迅速符合手术指征者也可行二次手术治疗或肝动脉化疗栓塞。如为弥漫性肝血管瘤或巨大血管瘤无法切除者，可考虑肝移植治疗^［11］。

五、结语

对于任何外科手术而言，并发症始终贯穿其中，术后密切观察患者的病情变化、加强监护可能会避免并发症的出现。但是，较为科学的办法还是应充分做好术前准备，对术前病历资料进行全面评估，术中精细操作，同时还应考虑到术中可能出现的各种突发状况，以便及时应对。这样术前有准备、术中能应对，方能有效降低手术相关并发症的发生率，提高肝血管瘤手术治疗的安全性。

参考文献

[1]Firouznia K, Ghanaati H, Alavian SM et al. Management of liver hemangioma using trans-catheter arterial embolization. Hepat Mon. 2014, 14(12):e25788.

[2］吴新民,秦长春,刘林勋.手术切除治疗肝血管瘤患者的临床研究[J]. 中华肝脏外科手术学电子杂志,2013,2(3):149-152.

[3]白雪莉, 陈 伟, 梁廷波. 肝血管瘤规范化治疗及其值得注意的问题[J]. 中国实用外科杂志，2013,33（9）：755-758.

[4]麻勇，刘连新. 术中失血过多及输血对肝癌术后复发影响及其对策[J]. 中国实用外科杂志，2012,32（10）：814-816.

[5]林汉，麻勇，姜洪池等.肝脏Kasabach-Merritt 综合征1例报告及文献复习[J]. 中国实用外科杂志，2013,33（5）：400-403.

[6]吴伯文,吴孟超.实用肝脏外科学.北京:人民军医出版社, 2009:347.

[7］岳树强. 肝切除术后胆漏的诊断与治疗[J].中华肝脏外科手术学电子杂志，2013，2（2）：128-130.

[8] Dechêne A, Jochum C, Fingas C et al. Endoscopic management is the treatment of choice for bile leaks after liver resection[J]. Gastrointest Endosc. 2014, 80(4):626-633.

[9]Steen MW, Bakx R, Tabbers MM, et al. Endoscopic management of biliary complications after partial liver resection in children[J]. J Pediatr Surg. 2013, 48(2):418-24.

[10] 吴力群，周斌.肝血管瘤切除术后残留和复发诊断和治疗[J].中国实用外科杂志.2013,33(9): 788-789.

[11] Zhu H, Obeidat K, Ouyang J, et al. Recurrent giant hemangiomas of liver: Report of two rare cases with literature review[J]. World J Gastrointest Surg. 2012, 4(11): 262–266.

张宝，李尧，麻勇. 肝血管瘤手术治疗相关并发症及处理. 国际外科学杂志，2015，42（4）：252-254.