红皮病型银屑病1例治疗分享

【一般资料】
女性,57岁,自由职业者

【主诉】
周身反复红斑鳞屑疹40年，弥漫潮红脱屑瘙痒2个月。

【现病史】
患者40年前无明显诱因，躯干起红斑鳞屑疹，皮疹逐渐扩大至周身，于当地医院诊为“银屑病”，未系统治疗，皮疹时轻时重，但未完全消退。2个月前外用“中药膏”（成分不详）治疗，皮疹未控制，红斑鳞屑迅速增多，融合成大片，周身出现弥漫潮红肿胀，伴剧烈瘙痒，半个月前于当地诊所静滴地塞米松8天（剂量为10毫克3天，7毫克3天，5毫克2天），停药后皮疹无明显消退，近3日发热，最高体温38.5℃，自服退热药降温，今日为求系统治疗来诊，门诊以红皮病型银屑病收入院。

【既往史】
平素身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认食物药物过敏史。

【个人史】
生于原籍，无冶游史，无吸烟史，无饮酒史。

【查体】
T:36.7℃,P:108次/分,R:21次/分,BP:91/72/mmhg。发育正常，体瘦，神志清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻通畅无畸形，听力正常，副鼻窦无压痛，口唇无紫绀，咽腔无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，语颤两侧正常，叩双肺清音，听双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。皮肤所见：头皮、躯干、四肢弥漫潮红，表面脱屑，红斑其间散在正常皮岛及绿豆大红丘疹，其上厚积复层银白鳞屑，银屑病三现象阳性。皮疹分布大致对称，超过90%体表面积，发呈束状。眼睑及四肢末端肿胀明显，未见关节肿大变形。

【辅助检查】
血常规白细胞10.62*10^9/L，中性粒百分比78.3%，CRP242.87mg/L。白蛋白26.1g/L，（2020.6.9）。血常规白细胞8.75*10^9/L，中性粒百分比66.5%，CRP197.53mg/L。白蛋白28.1g/L，（2020.6.14）。血常规白细胞9.77*10^9/L，中性粒百分比67.5%，CRP34.46mg/L。白蛋白37.2g/L，（2020.6.25）。血常规7.55*10^9/L，中性粒百分比56.6%，CRP3.73mg/L，白蛋白39.2g/L，（2020.7.16）。

【初步诊断】
红皮病型银屑病

【诊断依据】
1.既往有银屑病病史。2.周身弥漫潮红肿胀脱屑，皮疹超过体表面积90%以上。

【鉴别诊断】
1.毛发红糠疹，本病皮疹表现为毛囊一致性丘疹，掌跖部位可受累呈过度角化。2.玫瑰糠疹，好发于躯干及四肢近端，多数为椭圆形小斑片，其长轴沿肋骨及皮纹方向排列，鳞屑细小而薄。3.副银屑病，鳞屑较薄，基底炎症轻微，多无自觉症状。

【诊治经过】
予复方甘草酸单铵s160毫克/天静滴30天，白蛋白10g/天静滴24天，阿维A胶囊10毫克日2次口服40天，局部红光日2次照射，好转后出院，阿维A胶囊减量为10毫克/天与20毫克/天间隔口服。嘱定期复查随诊。

【临床诊断】
1.红皮病型银屑病2.低蛋白血症

【分析总结】
患者为银屑病中较重的类型，是较少见的一种严重的银屑病。多见于成人，常因银屑病外用刺激性交强或者不适当的药物引起，本例患者为外用成分不详中药所致。同时患者于当地医院系统应用糖皮质激素后突然停药也可引起本病，故本病尽量不予系统应用糖皮质激素，如已应用，应避免突然停药或减量太快。本病临床表现为红皮病样改变，周身弥漫潮红伴有大量脱屑，可继发低蛋白血症，引起下肢水肿，严重者可引起胸腔积液、腹腔积液，故应及时补充白蛋白。治疗上除予复方甘草酸单铵s抗炎外，阿维A胶囊通常为首选药物，红皮病型银屑病开始剂量要低，可逐渐加量，本患者20毫克/天，病情即得到控制，未再予加量。患者病情好转后出院，予减量口服，维持用药，定期复查。口服阿维A应注意一下几点：①重度肝肾功损伤禁用。②妊娠及哺乳期妇女禁用。育龄期妇女在治疗期间和治疗后3年内无法保证避孕禁用。④无法控制的高脂血症，尤其是甘油三酯血症禁用。