1.诊断检查:
根据典型临床表现和实验室检查诊断并不困难。诊断主要根据以下几点。
1.1.流行病学
发现现症伤寒病人或慢性带菌者,通过食物或水传播,卫生条件差,流行多在夏秋季。
1.2.体征鉴别
1.2.1.发热,稽留高热为主要热型。起病第一周体温呈阶梯形上升,≥40℃.少数病人热型呈弛张热或不规则热型,发热持续在10~14 d以上。
1.2.2.消化道症状,可有食欲不振、腹胀、便秘,少数病人以腹泻为主。
1.2.3.神经系统症状,病人可有精神恍惚、表情淡漠(无欲貌)、呆滞、反应迟钝、听力减退(重听),重者可出现谵妄、昏迷或脑膜刺激征(虚性脑膜炎)。
1.2.4.循环系统症状,常有相对缓脉或重脉。
1.2.5.肝脾肿大,病程第一周末在侧卧位可能触及脾脏,质软且有压痛,此为伤寒早期的重要体征之一,具有诊断价值。肝亦肿大,质软有压痛。ALT可升高。
1.2.6.玫瑰疹,在病程第7~1 3d,在脚腹部可见淡红色小斑丘疹。直径2~4mm,压之褪色,多在l0个以下。
1.2.7.伤寒舌,舌苔黄、厚、腻,舌边无苔,舌质红绛。
1.2.8.肠出血,多发生在病程第2~3周,轻重不一,从大便隐血阳性直至大量便血。
1.2.9.肠穿孔,为本病最为严重井发症,多见于病程第2~3周,好发于回肠末段。发生肠穿孔前常有腹痛或腹泻、肠出血等。穿孔发生时.突然腹痛、冷汗、脉快、体温和血压下降,随后出现腹部压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜炎征象。
1.2.10.中毒性心肌炎,见于病程第2~3周,有严重毒血症、第一心音低钝、早搏、血压下降等。心电图可有P—R间期延长、ST段下降或平坦以及T波改变等。
1.3.实验室检查
1.3.1.血像 白细胞减少,一般在(3~5)×10^9/L,中性粒细胞增多。
1.3.2.伤寒杆菌培养
血培养:以病程第1周阳性率70%~80%;
粪培养:以第3~5周阳性率最高,可达85%;
骨髓培养:第1周阳性率90%,第5周阳性率仍可达50%左右;
尿培养:于病程第3~4周行尿培养,阳性率25%左右。
1.3.3.免疫学诊断
肥达反应:一般认为“O”凝集价>1:80;“H”凝集价> 1:160;甲、乙、丙副伤寒杆菌“H”凝集价,各>1:80才有诊断价值。一般“O”抗体比“H”抗体出现为早,后者存在时间较长。如果只有“O”抗体增高,而“H”抗体不高,见于伤寒早期;只有“H”抗体增高,而“O”抗体不高,可能不久前患过伤寒或注射过伤寒杆菌预防接种;早期使用有效抗菌药物,因细菌迅速被消灭,故抗体常不增高。某些疾病如慢性肝炎、风湿病、溃疡性结肠炎、急性血吸虫病,旋毛虫病等,因人体免疫功能紊乱所产生的免疫球蛋白可导致假阳性反应,而全身情况差、免疫功能低下或免疫球蛋白缺乏者可出现假阴性。
被动血凝试验(PHA):用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞,使之与被检血清反应,阳性率为98.35%,假阳性率低,诊断伤寒的特异性与敏感性优于肥达反应。
酶免疫吸附试验(ELISA):用ELISA法检测伤寒患者Vi抗原,用双抗体夹心ELISA法检测伤寒杆菌蛋白抗原,敏感性87.7%,特异性89.04%。国内有人用ELISA法检测伤寒病人尿液中菌体多糖抗原,确诊者阳性率94.4%。
2.鉴别诊断:
诊断伤寒时应与下列疾病相鉴别。
2.1.病毒感染 病毒感染常有发热、白细胞减少、或有腹痛、腹泻,如见于上感、肠病毒感染,这些病例一般肝脾不大,无玫瑰疹,也无伤寒的中毒症状,病程不超过1~2周。抗病毒治疗有效。
2.2.病毒性肝炎 重型病毒性肝炎时常有白细胞减少、消化道症状、转氨酶增高等,与伤寒易于混淆,但病毒性肝炎时除转氨酶增高外尚有其他肝功能损害,常伴有黄疸、出血倾向,一般脾不大,肝大,有叩击痛。病程较长,恢复慢,可并发肝性脑病。病毒性肝炎血清标记阳性。
2.3.钩端螺旋体病 有疫水接触史。起病急骤,发热伴有寒战、腓肠肌痛与压痛、眼结合膜充血,部分病例有尿少、尿蛋白及管型、白细胞数增高,并有核左移。血、尿接种豚鼠可分离出病原体。
2.4.斑疹伤寒 本病多发生于冬春季节,有被虱叮咬史。起病急、高热伴寒战、脉搏较快、皮疹出现较早,第5~6天出现,至第8天达高峰,且广泛而密集、多为出血性、压之不退色。白细胞正常或稍高。外斐反应(变形杆菌OX19凝聚反应)阳性,病程约2周,发热多急退。
2.5.肺结核 有结核病史或与结核病患者密切接触史。发热较不规则,以下午为著,盗汗或有结核中毒症状。常有呼吸系症状,血沉加快,白细胞正常,淋巴细胞常增高。胸片肺部可见结核灶。
2.6.败血症 起病急,有寒战及不规则高热或稽留热,常有皮下出血,白细胞总数及中性粒细胞多增高。可有皮肤感染外伤史,或拔牙、手术史,或有胆道、呼吸道、肺病等原发病灶,血培养可发现致病菌而得到确诊。
2.7.传染性单核细胞增多症 有不规则发热,颈部及他处表浅淋巴结肿大,活动而有轻压痛,肝大或伴肝功能异常,淋巴细胞和单核细胞占50%,异形淋巴在10%以上,嗜异凝集试验阳性反应在112倍以上,也可出现皮疹,血沉加快。
2.8.恶性网状细胞病 病人有不规则高热,进行性贫血,继之白细胞和血小板减少,脾肿大较明显,淋巴结肿大,病程通常为数月。骨髓检查可见异常网状细胞和(或)多核巨型网状细胞可与伤寒鉴别。
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