肺原性心脏病(简称肺心病)是由于肺部的原发性病变(如慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、肺结核等)引起肺循环受阻所导致的心脏病。老年人往往因肺部疾患经久不愈而诱发本病。临床上有呼吸困难、发绀、咳喘等症状;左心衰竭时则有浮肿、肝肿大、腹水、杵状指等。属祖国医学中的“咳嗽”、“喘证”、“哮喘”、“痰饮”,“心悸”、“水肿”等范围。
主症
咳嗽气促,心累心跳,胸中胀满,痰多,颜面及四肢浮肿,唇舌及指甲发绀,杵状指等。
病因病机
本病的病因是由外邪侵袭与脏腑功能失调有关。六淫邪气侵袭,可使肺失宣降,痰气阻塞,导致咳嗽咯痰喘促。咳喘日久,肺气受损,则成肺胀。此外,脏腑功能失调亦为酿成本病主要原因之一。如脾主运化,水湿不化则湿聚为饮,积久成痰,遂成痰饮上犯于肺,肺气壅遏而生喘咳;肾为水之根源,肺脾虚损,久必及肾;脾肾俱病则水湿泛溢,或水气凌心,出现水肿、心悸、气短等症。心主血脉,肝藏血而主疏泄,气病则血行不畅,瘀痰相结,阻于气道,则唇舌及指甲发绀,甚而杵指。
本病常因感受风寒或风热外邪而加剧病情。若痰饮壅肺,可致喘咳咯痰加重;痰迷心窍,可引起烦躁不安、神昏谵语等;痰热交炽可以生风,引起惊厥、抽搐等,此则属于肺性脑病。至本病后期,肺气、心阳衰竭,形成阴阳欲绝之势,乃频危之症,相似于呼吸、循环衰竭。
辨证施治
本病病位虽主要在肺,但因病久而影响到多个脏腑,且多见虚中夹实,虚实兼见之症。病情加重时,并发症也多。故临症时必须细加分析,才能取得较好疗效。下面把常见的证型施治简要叙述。
1.阳虚积饮
主证:面目浮肿,形寒背冷,喘促,咳嗽,痰多稀薄。舌质淡胖,薄白滑苔,脉弦细。如外感风寒诱发则见恶寒发热,身痛无汗,脉浮紧等。
治法:温阳化饮。
药物:麻黄8g、白芍10g、细辛3g、干姜8g、炙甘草5g、桂枝8g、五味子10g、半夏10g。
加减:如表寒不甚,汗出心悸者,去麻黄、细辛、加红参、炙黄芪、白术;咳甚加杏仁、苏子、枇杷叶;烦躁口渴,舌苔黄,加石膏、黄芩、鱼腥草;阳虚寒盛,加附子;尿少便溏加白术、茯苓、车前子。
2.痰热壅肺
主证:发热,咳嗽,喘促,烦躁面赤,痰黄稠,不易咯出。舌质红绛,苔黄腻,脉滑数。
治法:清肺排痰。
加减:痰热炽盛者加板蓝根、黄芩、蒲公英、银花藤、鱼腥草;痰多难咯出者加杏仁、前胡、竹茹;喘甚加麻黄、白果;腑气不通,腹满不大便者加枳实、厚朴、生大黄;津枯便秘者加火麻仁、柏子仁、桃仁;高热不退、神昏者加吞服安宫牛黄丸。
3.痰瘀阻肺
主证:咳嗽,痰多,喉中痰鸣,胸闷气急,不能平卧,恶心呕吐,唇舌发绀,舌质淡,舌苔厚腻,脉滑。
治法:行气化痰,活血。
选方:导痰汤(《济生方》)加减。
药物:陈皮10g、半夏10g、茯苓10g、制南星10g、枳实10g、甘草5g。
加减:唇舌发绀、舌质瘀斑者加桃仁、川芎、赤芍、丹参、当归活血化瘀,痰瘀同治;痰热盛者去法夏、陈皮、加银花、黄芩、鱼腥草、芦根;痰瘀腑实者加瓜蒌、生大黄、厚朴;病重者,冲服安宫牛黄丸。
4.阳虚水泛
主证:咳嗽气促,不能平卧,颜面下肢浮肿,尿少,手足凉,舌质淡,苔白而润,脉沉细。
治法:温阳化饮。
选方:真武汤(《伤寒论》)。
药物:制附子10g、茯苓10g、白芍10g、白术10g、生姜3片。
加减:喘咳剧者,加干姜、细辛、五味子;虚者加人参、黄芪;紫绀、舌上有瘀斑、面色黧黑者,加丹参、桃仁、红花、益母草;汗出如珠如油,喘促欲脱者,配吞黑锡丹(成药)。
5.肺肾两虚
主证:气促胸闷,动即喘甚,面目虚浮,舌质淡,苔白,脉沉弱。
治法:补肺益肾。
选方:人参蛤蚧散(《卫生宝鉴》)。
药物:人参60g、蛤蚧1对、杏仁150g、炙甘草150g、知母60g、桑白皮60g、茯苓60g、川贝母60g。共研为散末,每次服10g,每天3次。
加减:除冲服上散外,应根据病情加服汤剂。例如元气大虚,喘促息微,大汗淋漓,四肢厥冷,宜加服参附汤(制附子、人参、干姜、炙草)益气救逆,回阳救脱。头晕、耳鸣、腰膝酸软,宜加服七味都气丸(即六味地黄丸加五味子)。
6.痰蒙心窃(即肺性脑病)
主证:意识朦胧,喘促痰饮,甚者昏迷不醒,或烦乱狂躁,或兼抽搐,痰稠而粘,喉中痰鸣,缠喉不利,面唇青紫,目赤水肿。舌质紫暗,舌苔厚腻,伸吐不利,脉滑数。
治法:豁痰开窍。
选方:葛蒲郁金汤(《温病条辨》)与涤痰汤(《济生方》)加减。
药物:石菖蒲9g、葶苈子9g、胆南星6g、竹茹15g、茯苓12g、郁金10g、天竺黄10g、法夏10g、甘草3g。
加减:风痰交扰者加羚羊角1g、石决明30g、栀子10g;痰瘀腑实者加瓜蒌15g、生大黄6g、厚朴6g、枳实9g;痰热阻肺者去法夏,加银花15g、黄芩12g、鱼腥草30g、芦根30g。
7.肝风内动(电解质紊乱所致代谢性碱中毒)
主证:意识恍惚,躁动不安,肌肤干燥,四肢震颤,甚者寻衣摸床,抽搐强直,面唇发红,溲多口干,舌红苔少或光而无苔,脉弦细数。
治法:滋阴平肝熄风。
选方:生脉散(《备急千金方》)与镇肝熄风汤(《医学衷中参西录》)加减。
药物:西洋参5g(另煎冲服)、生地20g、麦冬20g、五味子6g、石斛10g、白芍20g、竹茹8g、生牡蛎30g、女贞15g、牛膝10g、钩藤12g。
加减:纳呆腹满者,去生地、麦冬、加山楂、神曲各12g、生麦芽30g;痰热阻肺者加地骨皮、连翘、银花、鱼腥草。
主证:声低息微,或意识不清,或昏迷不醒,腹满纳呆,呕血便血,或皮下衄血。舌红或淡、或暗,脉沉细无力。
治法:化瘀止血兼行气通络。
选方:血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。
药物:桃仁6g、赤芍10g、丹皮9g、郁金10g、延胡10g、竹茹10g、藕节15g、芦根30g、甘草3g。
加减:呕血便血者,加白芨、生茅根;重者,加服云南白药;全身出血及气虚欲脱者,加生脉散(人参、麦冬、五味子)或独参汤。
9.缓解期
主证:肺肾气虚或兼有不同程度痰饮和瘀血,咳嗽咯痰,色白清稀,气短乏力,动则加重,或有心悸,喘息,自汗畏风,易感外邪或兼面唇青紫,舌质淡嫩或淡暗,脉无力。
治法:扶正固本、补益肺肾、兼健脾化痰、活血化瘀。
选方:玉屏风散(《世医得效方》)与参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)酌情加减。
药物:黄芪20g、防风10g、白术12g、茯苓10g、淮山20g、法夏10g、桑白皮12g、川芎9g、丹参10g、芦根15g、甘草3g。
加减:肾不纳气,去防风、黄芪、加党参、蛤蚧、菟丝子;脾虚夹湿加胆南星、太子参、陈皮;偏阴虚者,去法夏、川芎、防风、黄芪,加北沙参、麦冬、生地、女贞、地骨皮;瘀血明显者,加赤芍、茜草、红花。
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