甲癌术后才发现颈部淋巴结转移该怎么办？需要全切甲状腺吗？

甲状腺乳头状癌一般有淋巴结转移，远较血源播散常见。明确诊断时，已有30%~50%的病例出现区域淋巴结转移，2%~5%的肿瘤出现远处转移。即使原发肿瘤以滤泡结构为主，淋巴结转移灶中最常见的肿瘤生长方式是乳头状结构。转移的淋巴结常出现囊性变，在约25%的病例囊性变较为显著。远处转移最常见的是累及肺(70%)，其次是骨（20%），其他罕见部位有纵隔软组织和脑。

在临床中，经常会碰到此类情况，甲状腺结节患者在行手术前的甲状腺彩超、甲状腺CT等检查均提示颈部淋巴结无异常，但是术后几天的常规病理报告提示淋巴结有转移。那么，此时要不要继续行甲状腺全切。其实这种情况非常常见，下面解释一下：

一、先看几个概念：

仅病理下发现的淋巴结转移：通常指的是在手术前颈部彩超、甲状腺CT以及术中触诊都没发现，仅在预防性颈部淋巴结清扫后，放在显微镜下观察发现的转移淋巴结。

预防性颈淋巴结清扫术：指的是术前各种检查未发现淋巴结转移，但手术中也清扫了淋巴结。

治疗性颈淋巴结清扫术：指的是术前各项检查发现有淋巴结转移，手术清扫淋巴结。

二、通过一篇文献来分析下：

这是发表在[J. Clin. Endocrinol. Metab. 2015 Apr;100(4)]的文章，题目为“Prophylactic central compartment lymph node dissection in papillary thyroid carcinoma: clinical implications derived from the first prospective randomized controlled single institution study.”即：乳头状甲状腺癌预防性中央区淋巴结清扫：来自首次前瞻性随机单中心研究的临床意义。

以下是文章的摘要部分：

背景：预防性中央区淋巴结清扫术(PCCND)对乳头状甲状腺癌(PTC)的益处仍在研究中。这种治疗似乎可以降低PTC的复发/死亡率，但手术并发症的风险更高。由于缺乏前瞻性随机试验，因此不能提供明确的建议。本前瞻性随机对照研究的目的是评价pCCND的临床利弊。

患者：将181例术前/术中无淋巴结转移(CN0)的PTC患者随机分为A组(n=88)和B组(n=93)，A组接受甲状腺全切除术(TTX)，B组接受甲状腺全切除术(TTX)+预防性中央区淋巴结清扫术(PCCND)治疗。

结果：随访5年，两组疗效无明显差异。但是，A组接受131-碘疗程的比例较高(P=0.002)，而B组发生永久性甲状旁腺功能减退症的患病率较高(P=0.02)。

结论：接受TTX或TTX+pCCND治疗的cN0 PTC患者表现出相似的结果（复发率）。TTX+pCCND的一个优点是减少了重复碘131治疗的必要性，但缺点是永久性甲状旁腺功能减退症的患病率较高，而永久性甲状旁腺功能减退会造成低钙血症，导致患者手足麻木甚至抽搐，严重损害患者生活质量，需要长期补钙维持（甲状旁腺功能减退）。几乎50%的PTC患者在中央区有淋巴结微转移，但术前分析的特征，包括BRAF突变，都不能预测它们的存在；而且，知道到它们的存在似乎对预后没有任何影响。综合以上各方面的研究，在颈部超声cN0的PTC患者中进行预防性中央区淋巴结清扫术似乎没有临床优势。

详细分析：

该项研究表明：在术前检查没有发现淋巴结转移的情况下，发现病理下淋巴结转移的概率为46.2%。即便有如此多的淋巴结转移，不清扫淋巴结组和清扫淋巴结组复发率相似。但清扫淋巴结组永久性甲状旁腺功能减退较比例较高。基于此，ATA指南没有常规推荐对甲癌患者进行预防性中央区淋巴结清扫。而我国指南考虑到术前未发现而仅术后病理下发现的淋巴结转移的情况常见，故推荐在有效保护甲状旁腺和喉返神经的前提下对肿瘤同侧的中央区淋巴结进行预防性清扫。

这表明，如果是仅病理下发现的淋巴结转移，对甲癌患者预后几乎没有影响。所以，如果手术只切了一侧甲状腺+预防性中央区淋巴结清扫，术后显微镜下发现有多个淋巴结转移，不要急于为了碘131而立刻切除另一侧甲状腺，因首次手术造成术后局部粘连，增加二次手术难度，即便再次手术也难保证清扫彻底，所以此时最好的策略就是观察，复发概率并不高，定期复查，复发后再手术也不会延误病情。