降糖药改变心血管结局！DECLARE心梗人群MACE阳性｜ACC 2019

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DECLARE心梗人群研究结果为SGLT2i达格列净(安达唐)再添新证！

2019年美国心脏病学学会（ACC）年会于本周在美国新奥尔良隆重开幕，重磅研究陆续公布，降糖药的心血管结局研究（CVOT）是ACC备受瞩目的焦点。SGLT2i达格列净的DECLARE心梗人群研究结果，于3月18日中国时间晚上9点在ACC正式公布，文章同步发表在《Circulation》杂志。DECLARE心梗人群研究结果显示达格列净可有效降低主要心血管不良事件（MACE）风险达16%，为SGLT2i心血管获益补充了心梗人群的强有力循证证据。

图1：ACC现场

DECLARE心梗人群研究MACE阳性

我国共有1100万冠心病患者，死亡率始终处于上升趋势，半数以上的死亡原因是急性心肌梗死^[1]。超过一半的冠心病患者合并糖尿病，合并糖尿病会增加心梗患者进展为心衰的风险达44%^[2]，增加心梗患者远期死亡风险达72%^[3]。冠心病/心梗合并糖尿病患者的心血管风险管理是目前临床治疗的重点和难点。

遗憾的是，当前尚缺乏能够确切改善这一高危人群心血管预后的降糖治疗。2017年阿卡波糖心血管评估（ACE）试验也表明阿卡波糖未能降低冠心病伴糖耐量受损的患者的MACE风险。

本次发表的DECLARE心梗人群研究^[4]纳入3584例既往有心梗病史的糖尿病患者，随访长达5年，在标准治疗的基础上，评估达格列净（10 mg/天）对比安慰剂的MACE安全性与疗效，美国哈佛医学院附属布列根和妇女医院的Remo Holanda de Mendonca Furtado教授在大会现场做精彩汇报，研究结果显示达格列净显著降低心梗合并糖尿病MACE风险达16%（HR 0.84，95% CI: 0.72 to 0.99)。

图2：DECLARE心梗人群研究主要MACE结果

同时，Furtado教授与现场各国教授讨论，达格列净在排糖之外，同时增加心肌能量供应、减少心脏负荷降低氧耗，抑制心肌纤维化延缓心脏重构等机制，或是达格列净使心肌获益的原因。

DECLARE 研究

改变冠心病合并糖尿病治疗格局

对于冠心病合并糖尿病患者，目前心内科药物治疗方案主要包括抗血小板药物、他汀类药物、肾素血管紧张素抑制剂。然而，应使用哪一类的降糖药物，一直以来没有临床研究给出答案。

随着SGLT2i心血管结局研究结果发表，LANCET^[5]荟萃分析显示SGLT2i类药物可降低ASCVD患者MACE风险，2019 ADA指南也推荐ASCVD合并糖尿病患者优选二甲双胍联合SGLT2i，而ACC刚公布的达格列净DECLARE研究有效降低心梗人群MACE风险达16%，进一步确立了达格列净在二级预防中的治疗地位，使达格列净等SGLT2i成为冠心病合并糖尿病治疗方案中的重要组成部分。基于CVOT的循证证据，对于冠心病合并糖尿病患者，二甲双胍联合SGLT2i达格列净成为优化简化的治疗方案，心内科血糖管理从未如此简单。

来自台湾的江承恩教授建议，在未来的治疗领域中，针对冠心病合并糖尿病，心内科医生应将达格列净等SGLT2i作为除抗血小板药物、血脂管理药物、β阻滞剂以外必须使用的药物，确保患者得到MACE、心衰和肾功能的三重获益，这改变了心内科冠心病合并糖尿病患者的治疗格局。

DECLARE助力一级预防指南更新

开启糖尿病心血管结局管理新时代

DECLARE心梗人群研究确立了SGLT2i达格列净在二级预防中的治疗地位，去年美国心脏协会年会（AHA）上公布的DECLARE总人群研究^[6]也证实了达格列净在一级预防的获益。该研究为SGLT2i最大规模的CVOT，入选17160例糖尿病患者，其中约60%仅合并心血管危险因素（高血压、血脂异常或吸烟）。研究结果证实达格列净在早期广泛人群可显著降低心血管死亡或心衰住院风险达17%，肾脏事件风险降低47%，长达五年的随访显示总体安全性与安慰剂相当，不增加低血糖发生率。

基于DECLARE总人群研究的循证证据， 2019 ACC/AHA 心血管疾病一级预防指南在3月17日公布，双胍联合SGLT2i被推荐用于心血管疾病一级预防用药。早使用，早获益；双胍联合SGLT2i达格列净不仅是优化简化更是安全放心的治疗方案，心内科血糖管理从未如此简单。

两次国际性大会上公布DECLARE研究的突破性成果，使心血管疾病合并糖尿病一级预防和二级预防治疗方案更加明确。至此，达格列净成为唯一在一级预防人群心肾双护且在二级预防人群显著获益的SGLT2i，将全面开启糖尿病心血管结局管理新时代，为患者带来全心获益。

参考文献：

[1] 《中国心血管病报告2017》概要[J]. 中国循环杂志, 2018,33(1):1-8.

[2] One in four patients develop heart failure within four years of first heart attack.Sciencedaily, May 24, 2016.

[3] Alabas OA ,et al. J Epidemiol Community Health. 2017 Jan;71(1):25-32.

[4]Remo H. M. Furtado,et al.Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes and Prior Myocardial Infarction: A Sub-analysis From DECLARE TIMI-58 Trial.https:// www.ahajournals. org/doi/ 10.1161/CIRCULATIONAHA .119.039996

[5] Zelniker TA ,et al. Lancet. 2019 Jan 5;393(10166):31-39。

[6] Wiviott SD, et al.N Engl J Med.2019 Jan 24;380(4):347-357.

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