大家知道这几年糖尿病的治疗的药物发展非常快，我们知道明年是胰岛素发现100年，胰岛素发现以后，口服药物大概是过了34年以后才出现，但是到2000年以后，各种降糖药物发展非常快，那么现在进入我们临床用的比较多的有DPP4抑制剂，SGIT-2抑制剂，GLP-1受体激动剂，那么在很多指南里面都强调，老年糖尿病的血糖控制目标要个体化。譬如IDF-2013年版本，糖化血红蛋白要求控制7~7.5%。生活可以独立的，如果生活不能独立的，那就7.0~8.0%，然后身体比较差的可以放宽到8.5%以下，所以我们记得老年糖尿病的糖化是从7.0~8.5%之间，还有其特别严重的或者到了临终的那些病人，不要让他有太高的血糖，这样就可以了。
那么还有我们国家2013年也有一个指南，那么同样的，糖化血红蛋白分为小于7.5%，小于8.0%，小于8.5%，那么这里同样有一定的一些要求和条件，总之老年糖尿病人的糖化血红蛋白最松8.5%以下。那么我们先来看一下，也有一些不同的观点，比如说良好的控制，跟年轻人一样，糖化小于7%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，餐后2小时血糖小于10mmol/L，这主要是为了控制并发症的发展，适合于一些相对年龄不是特别大，而且不容易低血糖的，这样的话要控制的好一点，如果已经是比较重一点的，我们要放松，最松的还是7%-8.5%以下，这样是血糖的目标，反正我们这里作为一个参考，可以看一下。那么同样的我们国家老年糖尿病，你看不同的就是老年人一定要兼顾疗效，低血糖风险、心血管安全性和肝肾功能的一些情况，如果没有并发症，也没低血糖的控制可以严一点是吧?
那么就是并发症，所以老年人特别强调安全、心血管安全，少发生低血糖，这是一个最关键的。那么这里你看像今年美国糖尿病学会制定的指南里面特别提到了一个生命的预测，如果他活得还很长是吧?比如说现在65岁，预计这个人还能活到90岁，这个还是要控制得严一点，如果这个病人已经是80 、90岁了，你控制严有什么用，他估计没几年活了，那就控制得松一点，反正发生并发症还早着。
那么我们下面看一下老年人高血糖控制的目标，这是美国糖尿病学会的。那么这里我用英文表示，但是用红字标出来。我知道哈尔滨的他们这个队对我们瑞京集团，对英文有的是还不太习惯，这里我还是想用原文给大家讲一下。
那么就是老年人高血糖控制目标，首先避免低血糖，这是特别重要的。因为老年人一次的低血糖可能会带来严重的后果，甚至于死亡，所以我们应该对老年人评估，然后根据评估来调整降糖的目标值，选用不同的药物干预，那么如果老年人没什么合并症，没什么慢性病，那么糖化血红蛋白的7.5%以下还可以，刚才反复提到了7.5%以下还可以，如果这些老年人又有慢性的合并症，又有一些功能的损伤的，不能太严格了，糖化8.0~8.5%，所以大家记住就是老年人就是糖化血红蛋白8.5%以下，严一点8.0%，最严的7.5%，那么血糖目标要有一些放松，首先我们要但是也不能说太松，不能让他就严重的高血糖，导致急性的高血糖的合并症，比如说是酮症酸中毒，这些都不应该出现的。那么下面再说说具体的要老的要再复习一下，是比如说二甲双胍，老年人还是一线用药。
那么美国对它的肾小球滤过率的要求已经放松了。肾小球滤过率估计的就像就估计是我们平常在手机上都能查到的30mmol/min以上就可以用，我们国家是15mmol/min，这还不一样。那么用二甲双胍，有严重肾功能不全的病人，还有一些肝功能不全的，还有心衰的，避免使用，因为他有的会带来乳酸酸中毒，还有二甲双胍有的要暂停，比如说病人住院了，要做造影什么的，这个时候一定要暂停二甲双胍等，整个病情稳定了，还可以使用。这样还有一些急性的疾病，比如说有些感染了外伤，这个是都要暂停，稳定以后再评估再考虑使用。
关于增敏剂，现在争议比较大，所以用的比较少，所以增敏剂是这样的。如果要用的话，要非常小心，尤其是这个药会引起水钠储留，造成有充血性的心力衰竭。另外还有这些病人有跌倒的风险，还有骨折的风险，所以这类药物我们现在用的就比较少了。
那么这里看磺脲类的这类药物，这里特别提到了磺脲类药物和其他胰岛素促泌剂，像我们的瑞格列奈这些药物，那么使用的时候往往会有低血糖，所以要谨慎，如果用的话最好用短效的磺脲类。譬如说格列吡嗪，格列美脲，那么在美国就是格列齐特，它没上市，所以他就没写，优降糖是长效的。一般是老年人是禁忌，现在我们国内确实也用得很少了。DPP4抑制剂这个药，老年人可以比较广泛的应用，你看 DPP4抑制剂，可以说几乎没有什么不良反应，低血糖风险也很低，所以这两条是副作用少，低血糖也少，可以比较放心的用，但是它的价格相对要贵一点。
所以我们国内DPP4抑制剂的价格要贵一点，所以根据病人的经济情况，我们可以考虑，那么大型临床研究也证明DPP4抑制剂，它不增加主要的心血管事件，对这些病人也是安全的，尽管没有说要保护，但是也是安全的。GLP-1这类药物证明有的药物，证明有心血管的受益的，已经有心脑血管病变的人，用的意见不一，所以我们就要选用，但是这些要选用的话，它也就是由于品种的不是说全部都是这样，那么这些药益处是，但是有益处的这些药的要注射，当然GLP-1现在美国已经上市口服的索马鲁肽，所以这个以后会在中国慢慢也会有，所以这类注射的药的需要你要有一定好的视力，还有你自己能够操作，另外你的认知的能力是吧?
所以需要这些条件，所以注射的药物经常不容易被人接受，那么就GLP-1的病人会有恶心、呕吐或者腹泻是吧?那么所以我们要注意胃肠道的反应，尤其是对已经有体重下降比较明显的病人，这老年人咱们就不要用了。这样关于SGLT抑制剂这个药是口服的，所以老年人是比较方便的，这样而且也证明已经有新老动脉硬化性心血管病变的人，这些药物有心血管益处。
那么这类药物你看对心衰减少这是肯定的，还有对慢性肾脏病的发病的这种进展能够减慢，这类药物有一些有些不良反应，这里提一下，一个是血容量会低的人要注意，有些人用了以后会晕，这样，所以老年人的这一点要特别的特别关注，说不定站起来一下就晕倒，什么意思?可能性的关于胰岛素治疗这里是这样的，现在尽管新的胰岛素都有是吧?
但是胰岛素使用的时候或者病人本人或者他家里的人能够照顾他的人，用的话你要眼睛能看得清楚，因为胰岛素注射有剂量的不一样的，还要一些操作的技术培养，还有认知的能力，才能正确的注射胰岛素，包括它的品种，剂量，注射部位等等是吧?所以这是要注意的。另外还有一个胰岛素注射以后要调药的，经常不断的调，根据血糖水平，所以这次也是需要有一定的把握，我会调，这主要是为了避免低血糖。
那么这些老年人，看特别强调每天一次的基础胰岛素，这是副作用最少，就是说当老年人是吧，来了以后口服药没控制好，我们给她启动胰岛素的时候，最好就用一次的基础胰岛素，睡前注射这样的，甘精胰岛素，地特胰岛素，德谷胰岛素，这是比较方便，也比较简单，每天一次，如果每天多次注射太复杂，很多老年人不能接受，所以我们要评估这些老年人到底能不能用多次注射胰岛素的方法，这是这样。那么新降糖药的SGLT-2，GLP-1，这两类的药物，我跟大家说一下临床试验和我们国家说明书上的一些要求。那么今年美国ADA的指南还是提到了，如果有心脑血管，这个是二甲双胍还是一线用药，那么然后评估如果这个人要SCVD的，那么我们首选就要GLP-1或者是SGLT-2抑制剂的。如果要心衰或者肾脏病变的优选是SGLT-2抑制剂，然后是GLP-1。
另外还有一个如果能够降糖化比较好的用GLP-1，如果还有叫SGLT 2抑制剂，应该说低血糖少，就是说这一类药物DPP4抑制剂，SGLT 2抑制剂，还有GLP-1受体激动剂，如果这个病人体重比较大的用两个药，一个是GLP-1，一个是SGLT 2抑制剂，如果费用要少的是磺脲类，好的增敏剂，这是今年美国指南里面这跟过去19年的基本上是一样的是吧?这里有中文的，那么大家再看一下就知道了，基本上没什么变化。
这个是这样SCVD的，心衰的，心肾脏病变的，还有的低血糖能够要少一点的，还有体重要能够降低的，费用要减少的，这基本是这样，和去年没什么变化。那么大家知道2015年开始发现SGLT 2抑制剂用了以后减少心脑血管病变和死亡的首先是一个恩格列净，你看一个短短的三四年中间就发现用了恩格列净以后，它的危险度降低了14%，那么它是一个有效的，用了恩格列净以后和对照组比是吧?明显有好处的。
那么还有这个是不同年龄组，因为这里我就说老年人的情况是吧?那么它也分组小于65岁，65~75岁，还有大于75岁，那么国外老年人的年龄适宜65岁为分界，那么看到所有的病人他是都受益的，那么年龄好像似乎没什么关系，需要有65岁的有效，65~75的，大于75岁的都能够获益，所以不太分年龄，不但不鉴定，那么我们再来看一下卡格列净的入组的时候，这些病人的年龄是63岁，那么就是说至少一半都是老年人对吧?按照我们国家的话是60岁就是老年人，所以入组的病人是老年人为主的这样那么卡格列净也看到主要的心血管不良事件下降，还有CVD的下降，还有一些心血管死亡和心衰住院下降。
另外心衰的二型糖尿病人心血管死亡心衰也都下降，就是有心衰的效果最好，这样。那么同时还发现不同年龄对吧?肾小球滤过率的变化，你看所有人群肾小球滤过率的下降，他是改善的，那么还有不同的年龄小于45岁的，45~60 岁的，60~90岁的，不是说错了，这是机械的时候上去肾小球滤过率小于40岁，55~60 岁，60~90岁，大于90岁的，那么这用了以后他获益都是相近的，都相近的，我们知道老年人经常会有肾小球滤过率的下降，所以不同的都有效。
那么还有卡格列净的时候，这个年龄你看这个研究就63岁也都是比较大的，那么还有一个专门糖尿病肾病用卡格列净的，这个是4000多个病人是吧?安慰剂对照组和卡格列净每天100毫克，而这些病机械能用要有降糖药，调脂药，降压药等等，已经用了很多基础用药的，然后我们看看这些入组的病人年龄也是63岁，女性要少一点，还有合并各种各样的疾病的，那么还有机械的降糖药胰岛素66%，二甲双胍58%，磺脲类29%，所以我们看一下国外糖尿病的用药还是胰岛素，双胍，磺脲为主，DPP4也相对比较多一点，GLP-1相对就少一点，还有肾脏病变的这些用药，RAS阻断剂，你看99%的你就都用了还有他汀，β阻断剂，利尿剂都用的比较多，结果发现糖尿病肾病的这些人用了药以后是吧，他的肾脏的复合终点包括终末期肾病肌酐翻倍，肾病和心血管死亡的发生风险都下降，下降了百分之30。但是下面看一下这一些说明书，因为我们在用药的时候，这个说明书里面它有一条注意事项，一个什么儿童孕妇什么等等，这里往我把我们国内的关于说明书中间老年人的一些情况给大家说一下，希望大家注意，老年患者不需要根据年龄调整剂量，但是85岁及以上的患者的治疗经验有限，所以不推荐85岁以上不应用，自己外出容易跌倒或是血压低。
而且血糖容易低，要小心。年龄大于75岁的患者发生血容量不足的风险增高，那么这里就提到年龄大了，它容易有血容量不足，头晕就地跌倒，所以这里提到大于75岁的患者接收本品的事要谨慎，大于85岁的治疗经验有限，所以85岁不要用，另外老年人还要根据药代动力学的分析结果，年龄的按规定的恩格列净的药代动力学，产生临床意义的影响。
但是我们还记住两个年龄，1个85岁，1个75岁都要注意。那么相比这边看一下，卡格列净这样说的，9个临床相关实验中间有2000多例是65岁就以上的，还有345例75岁以上的病人用的药，那么也提到了与年轻患者相比，65岁及以上患者血管内血容量减少相关的不良反应，比如说低血压、体位性低血压，头晕之类，晕厥，脱水发生率更高，尤其是每天用了300毫克的钠水潴留更加明显，那么75岁以上的，上述不良反应增加更加明显，和安慰剂比较糖化血红蛋白降低，这些老年人用100毫克降0.61，300毫克降0.74，所以这样糖化血红蛋白也是要稍微弱一点，所以在这里也是特别提到卡格列净，近期65岁以上的病人使用的时候要注意最关键，因为药它有一个排糖排钠利尿的作用，使得血容量减少，所以造成一个低血压头晕，尤其是已经是高血压的病人正在治疗，那么这种风险会更加大一点，那么这里再看一下达格列净的说明书，说明书你看不建议按年龄调整本品的给药剂量，我们国内上市就10个毫克的，那么达格列净在21下，商盲对照临床安全性和有效性研究中心的汇总，5000多例的达格列净，治疗患者中有1000多例指65岁以上的，其中有百分之3.5，就207例是75岁-75岁以上的那些，所以对照肾功能这个发现65岁以下的患者和65就65岁以上的病人，降糖效果是相似的，但是大于65岁以上使用达格列净的，这些病人发生血容量不足，肾脏损害和肾衰相关不良反应高于安慰剂对照，所以这里被提到了，你看这个不管达格列净，卡格列净，恩格列净，都有一个65岁，75岁，85岁以上的，所以国外他定的老年人就是65岁以上，所以65岁以上的老年人用药的时候我们要谨慎。年纪越大越要谨慎，一般85岁以上就不要用这个药，那么我们也要告诉病人用的药是吧?要适当多喝水，躺在那里站起来的时候不要猛地站起来，先坐一坐，然后再起来尤其是夜间病人不要一下起来上卫生间，一下就跌倒在地上了，所以这类药物血容量减少，这些老年人是一个问题，这引起大家的注意，那么还有人关心就是糖尿病治疗肌少症，SGLT 2抑制剂对自己因为它排糖，排钠，血容量需求量减少，到现在为止还没发现这两个有相关性是吧?有的研究说有可能能减少肌肉和脂肪含量，这是有的，但是没有肯定也行，能做肌肉减少0.5公斤。当然这一期要用了以后都能降低体重减少血容量的所以他有可能引起肌肉的减少，所以也要关注。
那么还有力的研究也证明了心血管安全性的已经是非常肯定的，比如说你看他用了这个药一个例子研究利拉鲁肽减少了mass风险13%的很多了，这样是吧?那么年龄小于60和大于60也是差不多的，都可以用获益也是相近的，所以我们不用去这样。还有利拉鲁肽那些体重的下降方面，我们看一下，你看就这个研究年龄也是60 多岁是吧?我们看利拉鲁肽说明健康涉事者进行的药代动力学研究，以及对患者18~80岁的群体要在动力去分析的研究经过年龄不会对立，利拉鲁肽的药代动力学产生相关的影响，因此不需要调整记得。但是这里也提到了70岁以上的患者接受利拉鲁肽治疗的时候，可能会出现更多的胃肠道反应。同样你看70岁以上的人我们用这个利拉鲁肽的时候，也得要注意，艾塞那肽，艾塞那肽有5项研究是吧，有65人以上的，还有75岁以上的，那么他也提到了疗效相近，但与但是大于75岁的患者量样本量比较小，都不出于这个结论，所以老年人做事的时候要谨慎，这是周制剂比较谨慎。
度拉糖肽老年患者这个不需要调整，但是实际年龄大于等于75是患者治疗经验非常有限，这个也同样。
整理：袁爽
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