老年血脂异常患者病情复杂，降脂治疗怎么做？

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这是一例老年血脂异常患者，病情复杂，基础病多，基于安全性及药物相互作用，给以氟伐他汀80 mg qd和依折麦布10 mg qd调脂稳定斑块治疗。出院后继续口服氟伐他汀调脂，2月后复查血脂达标，且无肝损害及肌溶解，继续长期口服治疗。

点评专家

张志民 教授

福建省级机关医院心内科主任医师，福建省医学会心电生理和起搏分会委员，福建省康复医学会心血管病专业委员会委员，长期从事心内科专业，具有丰富的临床诊治经验。

老年患者使用他汀类调脂药物，

应监测不良反应

老年人由于对药物的耐受性降低、敏感性增加，导致容易发生不良反应。此外，由于许多药物都需要在肝脏经微粒体CYP450酶代谢，因此当老年人服用多种药物时，药物间的相互作用进一步增加了副作用风险，进而降低了老年人的生活质量。^[1]

基于此，目前国内外指南皆推荐老年血脂异常患者需关注药物的不良反应。如《2015脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》^[2]提醒，老年患者使用他汀类调脂药物时应监测不良反应，关注消化道症状、肝肾安全、肌肉安全（如有无肌痛、肌肉压痛、肌无力、乏力等）及新发糖尿病风险。《2018 ACC/AHA 血脂管理指南》^[3]特别指出，老年人可能有更高的不良反应风险事件（例如，肝功能检查异常），在高强度治疗时，他汀类药物依从性降低和停药率更高。

因此，国内外指南，如《2016中国成人血脂异常防治指南》^[4]、《2018ACC/AHA血脂管理指南》^[5]都建议，高龄患者调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量和不宜太大，而中等强度他汀可能更可取。

一项统计了30个氟伐他汀临床研究荟萃分析观察到^[6]，老年患者服用氟伐他汀缓释片后心血管事件发生率明显下降，年龄＜65岁组心血管终点事件发生率下降32%（P=0.0034），年龄≥65岁组主要不良事件发生率、心源性死亡率、分别下降26%（P=0.01）、46%（P=0.0316）。

此外，旨在评估氟伐他汀治疗1年的疗效和安全性的FAME研究^[7]也发现，在老年患者中，氟伐他汀缓释片的不良事件发生率与安慰剂相当。可见，氟伐他汀可作为老年患者优选的降脂药物。

混合型高脂血症，降脂这样做！

病例资料

（本病例由厦门大学附属中山医院梁立新医生提供）

▎基本情况：男性，68岁，因“反复头晕”于2019年3月10日首次就诊。

▎现病史：头晕，伴头胀痛，头重脚轻感，伴恶心无呕吐，伴耳鸣，无视物旋转，无一过性黑，休息后症状无明显减轻，血压控制在148/90 mmHg左右。当前在本院门诊查血清总胆固醇（TC）6.30 mmol/L，甘油三酯（TG）3.38 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.30 mmol/L，门诊以“高脂血症”收住院。

▎既往史：混合型高脂血症病史2年，确诊后，曾间断服用辛伐他汀、阿托伐他汀钙等药物降脂，现未规律服药。未发现血脂控制不佳药物过敏史。未发现食物过敏史。否认输血、否认外伤、否认中毒史、否认手术史。预防接种史不详。

▎家族史：否认家族成员有类似病史，否认家族中有“白化病、血友病”等遗传病史，否认家族中有传染性“肝炎、结核病”等传染病史。

▎个人史：出生并生长于原籍，居住生活条件一般，无疫区居住史，无疫水接触史，无有毒、有害物质及放射线接触史，否认烟酒嗜好。

▎体格检查：体温36.5℃，脉搏50次/分，呼吸19次/分，血压148/90 mmHg ，身高172 cm，体重68 kg，体质指数（BMI）为34kg/m。一般情况可。

▎胸部检查：主动脉瓣听诊区第二心音较肺动脉瓣听诊区第二心音强（A2>P2）。肛门及外生殖器未查。双膝关节肿大，下肢水肿可疑阳性（+/-）。余检查未见明显异常。

神志清晰，体温正常，脉搏正常，无咳嗽、咳痰、发热、心悸，能平卧，颅神经未发现异常，四肢肌力张力正常，腹壁反射存在，膝腱反射、跟腱反射对称存在，双侧指鼻试验、跟腱胫试验稳准，闭目难立征阴性。双下肢轻微水肿。

★ 辅助检查

▎实验室检查：血常规检查正常（图1）。

图1 患者血常规检查结果

▎生化检查：TC、TG、LDL-C偏高（图2）。

图2 患者血常规检查结果

▎初步诊断：高血压病1级、高血脂症。

①初步诊疗方案。该患者为ASCVD超高危人群，降脂目标值为LDL-C＜1.4 mmol/L 或较基线水平降低幅度≥50%，非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<2.2 mmol/L ，入院后予药物方案如下。

表 药物治疗方案

②复查情况。患者指标恢复正常（图3)。

图3 患者复查生化指标情况

③病例小结。指南推荐，极高危人群LDL-C需降至1.8mmol/L以下，考虑患者病情复杂、基础病多，且有长期慢性病史，基于安全性及药物相互作用，给以氟伐他汀80 mg qd和依折麦布10 mg qd调脂稳定斑块治疗。出院后继续口服氟伐他汀调脂，2月后复查血脂达标，且无肝损害及肌溶解，继续长期口服治疗。

对于糖尿病合并高脂血症，应首先控制危险病情，积极降脂治疗，出现危险因素后一定严格按照指南进行危险分层，确定达标治疗方案。在选择降脂药物治疗方面，应兼顾疗效、经济性、安全性，以及患者接受程度。氟伐他汀钠缓释片相对其他进口药物占有经济优势，独特的工艺制剂使横纹肌溶解、肝损害等并发症的发生率很低。患者耐受性较高，达标率高，可增加治疗依从性，能够在血脂正常范围时仍然坚持应用。

★专家点评

1)患者病史：患者曾经间断服用过服用辛伐他汀、阿托伐他汀钙等药物降脂，血脂未达到理想水平。

2)辅助检查：LDL-C＜4.3 mmol/L。

3)疾病诊断：诊断准确且全面。

4)治疗方案：治疗方案合理，其根据18/50治疗原则，选择中等强度的他汀（氟伐他汀缓释片80 mg qn）联合依折麦布10 mg qd进行降脂治疗，以期取得快速达标的方法非常好，在增加疗效的情况下，不会增加副作用。

参考文献：

[1] 蹇在金. 岭南心血管病杂志. 2011; 17(3):183-7.

[2] 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组..中华内科杂志,2015,(5).

[3] Grundy SM，et al.J Am Coll Cardiol. 2019 Jun 25;73(24):3168-3209.

[4] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会..中华心血管病杂志,2016,44(10):833-853.

[5] Grundy SM，et al.J Am Coll Cardiol. 2019 Jun 25;73(24):3168-3209.

[6] Bruckert E.et al.Am J Cardiol. 2005 Oct 15;96(8)1142-8. Epub 2005 Aug 30.

[7] Holdaas H, et al. International Journal of Cardiology 2007;117: 64–74.

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